现代 ESWL 的原则和最佳碎石术实践

2022-11-17 11:32

正确的结石定位对于 SWL 的成功是不可或缺的，无论是通过荧光镜还是超声引导。

现代 ESWL 的原则和最佳碎石术实践

体外冲击波碎石术 (SWL) 代表了肾结石和输尿管结石的普遍治疗方式。该技术是冲击波产生、传输耦合系统、聚焦系统和成像监测的复合体。在过去的三十年里，不仅机器设计和设置不断改进，而且对可以预测结果的因素的理解也越来越好。因此，ESWL 在精心挑选的患者身上的适当应用将充分发挥其在现代泌尿外科实践中的优势。

2患者选择

为了取得满意的结果，第一步是选择最合适的 SWL 候选人。在这方面，应考虑结石因素、解剖因素和患者因素。

Lingeman 等人的荟萃分析。表明 SWL 的无结石率 (SFR) 与治疗的结石负荷呈负相关 [ 1 ]。虽然建议对小于 2 厘米的结石进行 ESWL [ 2 ]，但大于 2 厘米的结石成功率较低。低平均结石密度（平均 Hounsfield 单位 <1000）被发现可以更好地预测 SWL 的 SFR [ 3 ]。已知透钙磷石、草酸钙一水合物和胱氨酸结石对 SWL 具有抗性。

此外，Sahinkanat 等人。与上极和中极结石 (80–90%) 相比，下极结石 (60%) 的 SFR 较低 [ 4 ]。在用 ESWL 治疗下极结石之前，需要考虑几个解剖学因素。不利因素包括陡峭的漏斗部骨盆角、狭窄的漏斗部和较长的漏斗部长度[ 5,6,7 ]。根据欧洲泌尿外科协会 2020 [ 2 ] ，具有上述不利因素的 1-2 cm 下极结石应主要采用逆行肾内手术 (RIRS) 或经皮肾镜取石术 (PCNL) 进行治疗。

除了 X 射线和超声之外，尿路结石疾病的现代诊断在很大程度上依赖于非对比计算机断层扫描 (NCCT)。除了其超过 90% 的高灵敏度和特异性外，研究人员还表明，几个 NCCT 参数可以预测 ESWL 的成功。帕雷克等人。是第一个报告皮肤到结石距离 (SSD) 大于 10 cm 与下极结石 SWL 失败相关的 [ 8 ]。Ng 等人的一项研究。94 例近端输尿管结石 [ 3]，对于具有这三个因素（结石密度 < 593 亨斯菲尔德单位，结石体积 <0.2 cc 和 SSD <9.2 厘米）的结石，在一段治疗后的 3 个月内，SWL 成功率几乎为 100%。Tran 等人。还描述了三个类似的有利因素，归类为“Triple-D 评分”（结石体积 <150 μl，结石密度 <600 Hounsfield 单位，SSD <12 cm）[ 9 ]。结果发现，有利因素越多，SWL 成功率越高（得分 0 为 21.4%，得分 1 为 41.3%，得分 2 为 78.7%，得分 3 为 96.1%）。

关于影响 SWL 的患者因素，从业者需要评估他们的年龄和体型。吴等。显示 60 岁以上是肾结石而非输尿管结石 SWL 的不利预测因素 [ 10 ]。此外，更厚的肾皮质（更大的皮质厚度）与 SWL 后三个月更好的 SFR 相关 [ 11 ]。一种可能的机制是皮质厚度较薄的肾脏随着衰老和肾脏损伤发生了硬化性变化，这增加了声阻抗并阻碍了冲击波的传播。在一项针对小于 2.5 厘米的肾结石的研究中，据报道，高体重指数（高于 30 公斤/米2 ）会负面预测 SWL 成功 [ 12 ]]. 由于大多数碎石机的焦距约为 15 厘米，机身厚度过大会影响目标石头在聚焦区 (F2) 中的定位。

在对患者进行 SWL 之前，需要排除以下禁忌症。这些包括怀孕、不受控制的尿路感染、出血体质、邻近动脉瘤、严重骨骼畸形、严重肥胖和远端解剖阻塞 [ 2 ]。

3准备SWL

在准备 SWL 时，从业者应查看在 SWL 会议期间拍摄的 X 射线和 CT 片（如果有）。这确认了目标结石的可见性并排除了 SWL 之前的结石通道。

应进行尿液分析和血液检查，以排除由血小板减少症或凝血病所反映的活动性尿路感染和出血倾向。应向患者清楚地解释适应症、风险和备选方案。在获得知情同意并排除禁忌症后，SWL 可以继续进行。

对于 SWL前尿液无菌的患者，不常规推荐抗生素预防 [ 13、14 ]。对于有尿路感染症状或尿培养阳性的患者，应在 SWL 前给予完整疗程的抗生素治疗。

4围手术期监测

一般来说，接受 SWL 的患者需要监测他们的血压、脉搏和氧饱和度。当涉及到使用阿片类药物镇静以检测任何呼吸抑制的患者时，呼吸监测变得更加重要。

植入式心律转复除颤器的存在需要在 SWL [ 2 ] 之前调整模式。根据对 50 名患者进行 SWL 期间心律失常的前瞻性研究，建议对患有潜在心脏病或心律失常的患者进行心脏监测 [ 15 ]。

5止痛药和镇静药

没有关于 SWL 镇痛的通用指南。从口服镇痛药到静脉镇静甚至脊髓和全身麻醉的范围很广。一项荟萃分析 [ 16 ] 比较了简单镇痛药、非甾体抗炎药 (NSAID) 和阿片类药物对 SWL 患者的疗效和耐受性。三类药物在充分控制疼痛或副作用方面没有显着差异。

索伦森等人。比较了 295 名因小于 2 cm 的孤立性肾结石或近端输尿管结石而接受 SWL 的患者的静脉镇静与全身麻醉 [ 17 ]。结果发现，三个月后全身麻醉组的 SFR 明显更好（87% 对 55%）。

因此，增加镇静深度似乎可以通过以更高的成本和镇静风险为代价最大限度地减少患者的运动来提高结石清除的功效。临床医生在选择最佳镇痛模式时必须在有效性和安全性之间取得平衡。

6斜坡协议

斜坡是指以较低的功率设置启动 SWL，然后逐步增加功率。康纳斯等。表明在猪模型中，斜坡可能会实现肾血管收缩并防止肾损伤 [ 18 ]。

许多临床研究评估了斜坡对结石碎裂和肾损伤的影响。吴等。使用_ _ Modulith® SLX-F2。结果发现，尽管治疗成功率相似，但缓释组优于另一组，显着降低了 1 级和 2 级肾周血肿的发生率（23.8% 对 43.8%）。

没有强有力的证据表明斜坡可以提高无结石率。虽然在 50 名患者的随机试验 [ 20 ]中报告了显着更好的 SFR（96% 对 72%），但最近的随机对照试验 [ 19、21 ]报告了在比较斜坡与固定电压 SWL 时相似的 SFR。

7冲击波率

一项荟萃分析 [ 22 ] 比较了低频（每分钟 60 至 70 波）、中频（每分钟 80 至 90 波）和高频 SWL（每分钟 100 至 120 波）的治疗结果。低频和中频 SWL 显示比高频 SWL 具有更高的成功率（比值比分别为 2.2 和 2.5）。此外，通过秩概率检验还发现低频 SWL 的并发症发生率最低。

因此，将冲击波频率从 120 次降低到 60-90 次/分钟可改善结石碎裂并减少组织损伤。

8联轴器

发生器头和患者皮肤之间以气密方式进行适当的声学耦合对于最大限度地向结石输送能量至关重要。耦合凝胶中的缺陷（气泡）会阻挡几乎 99% 的冲击波能量 [ 23 ]。Pishchalnikov 等。发现耦合不良会导致气穴覆盖多达 19% 的治疗区域（接触区域），从而使冲击波能量降低 20% [ 24 ]。最重要的是，患者在 SWL 期间重新定位会增加偶联凝胶中截留的气泡，这会使能量进一步降低 57%。耆那教等。显示 SWL 的功效与偶联凝胶内的气泡量有关，并且从偶联剂中消除气泡显着提高了成功率 [25 ]。

正确使用耦合介质对于减少这种干扰很重要。超声凝胶是当前实践中最普遍的碎石偶联剂。大量的凝胶、在应用过程中消除气泡、避免偶联-解偶联和静止的患者将有助于确保良好的偶联。

9程序控制

正确的结石定位对于 SWL 的成功是不可或缺的，无论是通过荧光镜还是超声引导。一般来说，此类技术依赖于操作者，更有经验的泌尿科医生往往会提供更好的结果。更频繁地使用荧光检查显示改善的治疗结果 [ 26 ]。一项随机对照试验 [ 27 ] 表明，就治疗成功率而言，超声并不劣于荧光检查。超声波具有持续实时监测、定位射线可透结石以及避免辐射危害的额外好处。

在整个 SWL 中，定期检查结石瞄准以最大限度地提高其效率。

10项辅助措施

荟萃分析表明，在 SWL 后使用 α 受体阻滞剂可以改善结石清除并减轻疼痛[ 28、29 ]。

对于 SWL，不常规推荐输尿管支架置入术。两项荟萃分析 [ 30 , 31 ] 报告说，支架置入术可能会降低 steinstrasse 率，尽管它对 SFR 没有影响并且会导致更多的下尿路症状。它可考虑用于孤立功能性肾脏和大肾结石（>20 毫米）。

佩斯等。主张在 SWL 后进行“叩击、利尿和倒置”(PDI)，目的是将 SFR 从 3% 提高到 40% [ 32 ]。在 108 名患者的随机对照试验中，四次 PDI 加 SWL 将 3 个月时的 SFR 从 35.4% 提高到 62.5% ( p = 0.006) [ 33 ]。

Cite this chapter

Leung, D., Ng, A.C.F. (2021). Principles of Modern ESWL and Best Lithotripsy Practice. In: Ng, A.C.F., Wong, M.Y., Isotani, S. (eds) Practical Management of Urinary Stone. Springer, Singapore. https://doi.org/10.1007/978-981-16-4193-0_19