临床研究|不同脉冲间隔时间程控硬膜外间歇脉冲注入模式对分娩镇痛效果的影响

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不同脉冲间隔时间程控硬膜外间歇脉冲注入模式对分娩镇痛效果的影响      

董晓西  厉永亮  赵敏  陈建勇 

浙江省瑞安市人民医院麻醉科

通信作者：董晓西

【摘要】目的 比较不同脉冲间隔时间下程控硬膜外间歇脉冲注入（PIEB）模式和持续恒速输注（CEI）模式用于分娩镇痛的临床效果。方法 选择单胎妊娠、头位、足月初产妇95例，年龄20～40岁，ASA Ⅱ或Ⅲ级，孕期37～41周，随机分为三组：传统CEI模式组（C组，n=31）、PIEB模式间隔时间60 min组（P60组，n=32）和PIEB模式间隔时间40 min组（P40组，n=32）。在宫口扩张至1～4 cm时，采用硬膜外阻滞行分娩镇痛，注射负荷量后15 min为产妇镇痛开始时间。C组于镇痛开始后立即开启CEI模式，持续以10 ml/h恒速输注。P60组于镇痛开始后60 min开启PIEB模式，单次脉冲10 ml，脉冲间隔时间60 min。P40组于镇痛开始后40 min开启PIEB模式，单次脉冲10 ml，脉冲间隔时间40 min。镇痛泵配方为0.075%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼100 ml，单次按压量5 ml，锁定时间15 min。记录镇痛前（t0）、镇痛后1 h（t1）、镇痛后2 h（t2）、宫口开全（t3）和胎儿娩出时（t4）VAS疼痛评分、Bromage评分，记录t1—t4时胸段及腰骶段感觉阻滞平面。记录镇痛药物用量、PCA有效按压次数以及不良反应的发生情况。结果 与t0时比较，t1—t4时C组、P60组和P40组VAS疼痛评分明显降低（P<0.05）。与C组比较，t2—t4时P60组和P40组VAS疼痛评分明显降低（P<0.05）。与P60组比较，t3、t4时P40组VAS疼痛评分明显降低（P<0.05）。与t1时比较，t2—t4时C组胸段阻滞平面明显降低，t3、t4时P60组和P40组胸段阻滞平面明显降低（P<0.05）；t2—t4时三组腰骶段阻滞平面明显升高（P<0.05）。与C组比较，t2—t4时P60组和P40组胸段阻滞平面明显升高，腰骶段阻滞平面明显降低（P<0.05）。与P60组比较，t3、t4时P40组胸段阻滞平面明显升高，腰骶段阻滞平面明显降低（P<0.05）。与C组比较，P60组和P40组PCA有效按压次数明显减少（P<0.05）。与P60组比较，P40组PCA有效按压次数明显减少（P<0.05）。三组镇痛药物用量、Bromage评分、不良反应发生率差异无统计学意义。结论 与CEI模式相比，PIEB用于分娩镇痛可达到更好的镇痛效果，并且40 min间隔时间优于60 min。

【关键词】分娩镇痛；硬膜外阻滞；程控硬膜外间歇脉冲注入

硬膜外分娩镇痛因其镇痛效果确切，已发展成为临床上最常用的分娩镇痛方法 。近年来，随着注射泵模式的多样化发展，关于硬膜外分娩镇痛给药模式的研究逐渐增多。传统的连续硬膜外输注（continuous epidural infusion, CEI）模式存在药物分布局限和镇痛不全的缺点［1］，而程控硬膜外间歇脉冲注入（programmed intermittent epidural bolus, PIEB）模式可给予较高的注射压力，使得药物快速注入硬膜外腔，使镇痛药物分布更为广泛、均匀［2］。国内外研究［2-3］表明，PIEB模式下，改变镇痛配方、脉冲量或脉冲间隔时间均会影响镇痛效果。Epsztein Kanczuk等［2］研究采用0.0625%布比卡因+2 μg/ml芬太尼的配方进行第一产程的PIEB模式镇痛，发现脉冲量固定为10 ml时，脉冲间隔时间设置为40 min的镇痛效果最确切，优于60 min，但该研究未观察PIEB模式在第二产程的镇痛效果。国内广泛应用0.075%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼分娩镇痛配方，该配方下脉冲量10 ml时，不同脉冲间隔时间的镇痛效果尚未明确。本研究比较不同脉冲间隔时间下PIEB模式用于硬膜外分娩镇痛的效果，为临床寻找理想的PIEB模式提供参考。

资料与方法  

一般资料   本研究经医院伦理委员会批准（YJ2020036），产妇签署知情同意书。选择单胎妊娠、头位、足月初产妇，年龄20～40岁，ASA Ⅱ或Ⅲ级，孕期37～41周，新生儿预估体重2 500～4 000 g，且自愿要求行分娩镇痛。排除标准：胎盘早剥、前置胎盘、子痫前期、妊娠期糖尿病等，神经精神类疾病病史，慢性疼痛史、长期使用镇静药物、镇痛药物，存在椎管内麻醉禁忌证。剔除标准：硬膜外阻滞失败，产程进展不顺利中途转剖宫。

镇痛方法  进入待产室后监测生命体征、胎心、宫缩强度等，给予复方乳酸钠10 ml·kg-1·h-1静脉滴注。所有产妇由同一名麻醉科副主任医师完成硬膜外穿刺操作，产妇和麻醉科医师对分组均不知情。宫颈口扩张1～4 cm时，于L2-3间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后向头侧置管3～4 cm，注入1%利多卡因5 ml（试验量），观察5 min确认无误入血管及脊麻征象后，再次经导管注入0.075%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼混合液10 ml（负荷量）。15 min后评估VAS疼痛评分［3］，如果VAS疼痛评分>3分，视为硬膜外阻滞失败，此例产妇被剔除。如硬膜外阻滞成功，则注射负荷量后15 min为产妇镇痛开始时间。

分组与处理  采用随机表法将产妇随机分为三组：传统CEI模式组（C组）、PIEB模式间隔时间60 min组（P60组）和PIEB模式间隔时间40 min组（P40组）。镇痛药物配置：0.75%罗哌卡因10 ml、舒芬太尼50 μg加生理盐水稀释至100 ml［4-5］。C组：镇痛开始后立即开启CEI模式，持续以10 ml/h恒速输注。P60组：镇痛开始后60 min开启PIEB模式，单次脉冲10 ml，脉冲间隔时间60 min。P40组：镇痛开始后40 min开启PIEB模式，单次脉冲10 ml，脉冲间隔时间40 min。单次剂量5 ml，锁定时间15 min。VAS疼痛评分>3分时，产妇自控按键给药，胎儿娩出后2 h停止给药。

观察指标  分别于镇痛前（t0）、镇痛后1 h（t1）、镇痛后2 h（t2）、宫口开全（t3）和胎儿娩出时（t4）评估VAS疼痛评分（0分，无痛；10分，无法忍受的剧痛），采用Bromage评分［6］评估运动阻滞程度（0分，能活动髋、膝和踝关节；1分，不能活动髋，但能活动膝和踝关节；2分，不能活动髋、膝关节，但能活动踝关节；3分，髋、膝、踝关节均不能活动）。记录t1—t4时胸段及腰骶段感觉阻滞平面。记录镇痛药物用量、PCA有效按压次数以及产妇镇痛满意情况（不满意、一般、满意）。记录总产程时间、镇痛时间、催产素使用例数、产钳助产例数、产后出血量、会阴裂伤程度、新生儿体重等。记录寒战、发热、恶心、呕吐、瘙痒、胸闷、呼吸抑制、低血压、神经并发症等不良反应的发生情况。记录新生儿出生1、5 min时Apgar评分。所有观察指标由另一名研究者记录，该名研究者对分组不知情。

统计分析  本研究主要观察指标为宫口开全时VAS疼痛评分，预试验中C组、P60组和P40组VAS疼痛评分分别为（3.7±1.6）分、（3.5±1.0）分、（2.2±1.0）分。采用PASS 15软件计算样本量，设α=0.05，1-β=0.9，预计失访率20%，C组、P60组和P40组至少各需要33例。

采用SPSS 23.0统计软件进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量设计的方差分析；非正态分布计量资料以中位数（M）和四分位数间距（IQR）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。等级资料比较采用多个独立样本的非参数检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结    果  

本研究初始纳入产妇105例，每组35例，均成功实施了分娩镇痛，C组、P60组、P40组分别有4、3、3例产妇因产程进展不顺利中途转为剖宫产，最终纳入分析95例。三组产妇年龄、身高、体重、孕期、宫颈口扩张基础值差异无统计学意义（表1）。

与t0时比较，t1—t4时C组、P60组和P40组VAS疼痛评分明显降低（P<0.05）。与C组比较，t2—t4时P60组和P40组VAS疼痛评分明显降低（P<0.05）。与P60组比较，t3、t4时P40组VAS疼痛评分明显降低（P<0.05）（表2）。

与t1时比较，t2—t4时C组胸段阻滞平面明显降低，t3、t4时P60和P40组胸段阻滞平面明显降低（P<0.05）；t2—t4时三组腰骶段阻滞平面明显升高（P<0.05）。与C组比较，t2—t4时P60组和P40组胸段阻滞平面明显升高，腰骶段阻滞平面明显降低（P<0.05）。与P60组比较，t3、t4时P40组胸段阻滞平面明显升高，腰骶段阻滞平面明显降低（P<0.05）（表3）。三组均未出现肌力下降情况，Bromage评分均为0分。

三组总产程时间、镇痛时间、催产素使用率、产钳助产率、产后出血量、新生儿体重差异无统计学意义（表4）。C组、P60组和P40组发生会阴Ⅰ度裂伤例数分别为5、6、5例；发生会阴Ⅱ度裂伤例数分别为9、9、8例，差异无统计学意义。

与C组比较，P60组和P40组PCA有效按压次数明显减少（P<0.05）。与P60组比较，P40组PCA有效按压次数明显减少，满意率明显提高（P<0.05）（表5）。三组镇痛药物用量差异无统计学意义。

三组产妇寒战、发热、恶心、瘙痒发生率差异无统计学意义（表6）。三组均未发生呕吐、胸闷、呼吸抑制、低血压、神经并发症等不良反应。三组新生儿1、5 min Apgar评分均为10分。

讨    论  

硬膜外镇痛已广泛地应用于产科分娩镇痛，其给药模式主要包括CEI模式和PIEB模式。CEI模式下，药物只能从硬膜外导管近端的侧孔缓慢进入硬膜外腔，而PIEB模式下的高压力注射能使药物从硬膜外导管近端及远端侧孔同时进入硬膜外腔，导致药物更好的扩散，感觉阻滞平面更广、镇痛效果更完善［7-10］。PIEB模式因其镇痛效果更加确切，产妇满意度更高，逐渐替代了CEI模式，成为主要趋势［11］。近年来，国内外对PIEB模式参数的研究成为热点，然而大部分研究的镇痛效果观察局限在第一产程［2，12］，本研究比较了CEI模式和PIEB模式在第一、第二产程的镇痛效果。不同的镇痛配方，需要设定不同的脉冲量与脉冲时间，以达到最佳镇痛效果，并减少不良反应的发生［12-14］。本研究结果显示，应用0.075%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼的镇痛配方，且脉冲量为10 ml时，脉冲间隔时间为40 min的PIEB模式相较脉冲间隔时间为60 min的PIEB模式及10 ml/h的CEI模式在第一、第二产程中VAS疼痛评分均降低，胸腰骶段阻滞平面更加广泛，PCA有效按压次数减少。

本研究结果显示，两种PIEB模式相较CEI模式在镇痛后2 h、宫口开全时、分娩时VAS疼痛评分降低，且PCA按压次数减少。Fidkowski等［1］研究表明，CEI模式容易导致急性剧烈痛的出现，从而导致产妇按压PCA以缓解疼痛。而Ojo等［11］研究表明脉冲量6 ml，脉冲间隔时间45 min的PIEB模式相较8 ml/h的CEI模式并未减少产妇PCA按压次数。本研究结果与之存在差异，提示PIEB模式下脉冲量的重要性，脉冲量过小，即使缩短脉冲间隔时间，也难以达到良好的分娩镇痛效果。

本研究结果显示，PIEB模式下，脉冲量为10 ml时，脉冲间隔时间40 min，产妇基本不需要按压PCA，相较脉冲间隔时间60 min时，PCA有效按压次数明显减少。Fidkowski等［1］研究结果也表明，PIEB模式下，脉冲量为10 ml，脉冲间隔时间为60 min时，35%的产妇需要按压PCA。原因可能在于脉冲间隔时间过长，随着麻醉药物代谢，阻滞平面消退，导致疼痛出现，提示脉冲间隔时间不宜过长。

Bullingham等［9］研究中PIEB模式采用0.1%罗哌卡因+2 μg/ml舒芬太尼的镇痛配方，而CEI模式采用0.2%罗哌卡因+2 μg/ml舒芬太尼的镇痛配方，结果表明PIEB模式与CEI模式发生运动阻滞几率分别1%和21.8%。而本研究中PIEB与CEI模式产妇均未发生运动阻滞。两者的区别可能在于镇痛配方不同，本研究的局麻药浓度低于Bullingham等［9］研究，提示适当降低局麻药浓度，可以在保留运动功能的同时，达到完善的感觉阻滞效果。Bittencourt等［3］研究表明，PIEB模式采用0.125%布比卡因+2 μg/ml芬太尼镇痛配方，脉冲量为5 ml，脉冲间隔时间为30 min会增加运动阻滞的几率。本研究镇痛液配方中使用的是0.075%罗哌卡因，虽然浓度较低，但脉冲量为其2倍，而缩短脉冲间隔时间至30 min是否会发生运动阻滞，有待进一步研究。

综上所述，采用0.075%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼的硬膜外阻滞，脉冲量为10 ml，脉冲间隔时间为40 min的PIEB模式可达到更好的分娩镇痛效果，减少镇痛追加次数，提高产妇满意率，值得临床中推广应用。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2022.10.004

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编辑|程孟微

审核|张伟

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