我们应该继续寻找最佳PEEP吗?

50 多年来，呼气末正压 (PEEP) 一直是机械通气的重要组成部分，但 PEEP的选择在重症医学界仍然存在很大争议。尽管有大量研究试图回答“PEEP问题”，但当涉及到基于临床试验的建议时，往往存在相互矛盾的意见。评估较高与较低 PEEP联合低潮气量 (Vt) 治疗急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 的三项主要研究（ALVEOLI、LOVS、EXPRESS）未能显示死亡率降低，尽管对这三项试验的荟萃分析表明重度 ARDS 患者亚组的生存获益。人们普遍认为，较高的 PEEP可能对预期可复张的 ARDS 患者有帮助，但证明对导致通气性肺损伤 (VILI) 的其他患者有害。因此，正如许多作者所说，不仅同一PEEP不能适合所有人，而且寻找“最佳”PEEP意义不大，因为在机械功率中，它只是整体的一部分。自从将 PEEP引入临床实践以来，研究人员一直专注于寻找通常对应于最佳肺力学（即呼吸系统的最高顺应性）或氧合的单一最合适的 PEEP。然而，我们想挑战该想法，并引入另一种方法来研究危重肺部的 PEEP。我们假设，肺部不均匀的患者可以通过使用多个和交替水平的 PEEP进行机械通气来支持。以下段落中，我们将列出并详细说明支持我们使用多个交替 PEEP水平的潜在好处假设的几个原因。

首先，Suter 在不同的 PEEP水平下展示类似呼吸系统顺应性 (CRS)，这取决于输送的 Vt。我们对 COVID-19 相关 ARDS 的研究数据确定一系列合适的 PEEP水平，压力控制通气期间肺力学的大多数参数显示出非常相似的值（图 1）。此 PEEP水平范围相对较宽：5-8 cm H2O。其他作者也报告合适的 PEEP水平范围，他们使用不同 Vt（4、6 和 8 ml/kg 预计值）容积控制通气评估驱动压体重 [PBW])。

其次，ARDS 患者的可复张程度差异很大。如果在上升的 PEEP水平期间施加恒定的吸气压力并且观察到 Vt 增加，则认为肺是可复张的。鉴于之前的研究和当前的知识，如果肺部在不止一个 PEEP水平下显示出相似可复张性证据，应该选择什么样的PEEP水平？此外，与“最佳”值的多大偏差被认为对指导最合适的 PEEP选择具有重要意义？这是合适的 PEEP水平范围，在假定的可复张区显示出非常相似的值。应该选择观察到最佳依从性的最高 PEEP，还是选择氧合仍令人满意的最低 PEEP？

第三，在 ARDS 肺的可复张区内采用单一 PEEP水平通气意味着一些肺泡不会被复张，一些肺泡会因“婴儿肺”的病理生理学而过度扩张，包括不同的区域时间常数和开放气道压力。第四，肺泡动力学继续代表机械通气的“黑匣子”。人们理所当然地担心潮内坍塌会导致 VILI。然而，研究表明， ARDS 患者的PEEP为5 和 15 cmH2O 时，潮气内塌陷和塌陷相似，而高达 15 cmH2O 的 PEEP并不能阻止周期性肺泡打开和关闭。假定足够高的 PEEP的潮气通气期间发生肺泡塌陷是可能的，因为单个最佳 PEEP仅代表复张和过度扩张之间的最佳权衡。正如 Gattinoni 等人声明，“最好的 PEEP并不存在。假装并声称我们可以找到避免潮气内复张-复张的 PEEP水平，同时提供最佳顺应性、最佳氧合和最低死腔，而不会导致过度充气和影响血液动力学，这反映了与现实无关的一厢情愿的梦想做现实”。或许交替多个水平的 PEEP应该是确定类似肺力学的研究的平行焦点。在机械通气期间交替使用多个 PEEP水平，同时在每个 PEEP水平提供受控或支持呼吸的原因是：在非均质肺的 5 室模型上显示，当使用多个水平的 PEEP时，Vt 的部分从较短的时间常数室重新分配到较长的时间常数室。在临床实践中，这可能代表更好的通气和减少通气不均匀性。较高的 PEEP不会持续，因此负面后果（即，输送到肺组织的机械功率更高或对血液动力学的负面影响）可能不会那么明显。如果 ARDS 肺的可复张区大于输送的保护性 Vt（即 6 ml/kg/PBW），则使用不断交替的多个 PEEP水平可能会改善肺复张而不会显著增加驱动压（即，保护性 Vt 以不同的速度输送PEEP水平，从而使 ARDS 肺的大部分可复张区通气）。因此，如果我们承认无法避免潮气内塌陷并且还知道“最高”顺应性、“最佳”氧合和“最低”Vd/Vt 都发生在不同的 PEEP水平，那么研究重点是否应该继续寻求单一的最佳方法PEEP还是考虑不同的方法？在整个 ARDS 急性期使用多个交替 PEEP水平靶向非均质肺可复张区，可能会提出一种替代方法，将重点放在进一步的研究工作上。

---Intensive Care Med Exp. 2022 Mar 21;10(1):9. doi: 10.1186/s40635-022-00438-7.