内镜肾内结石手术的最新进展：方法和手术技巧

内镜肾内结石手术的最新进展：方法和手术技巧

最近的技术发展使我们能够为尿石症患者提供量身定制的管理。它不仅显着降低了死亡率和发病率，而且还提高了手术效果。在可弯曲输尿管镜和肾镜检查时代，泌尿科医师展示了微创手术治疗复杂性肾结石和输尿管结石的适应症不断扩大。在过去的几十年中，用于去除复杂肾结石的顺行和逆行方式的联合方法已被泌尿科医师广泛接受。腔内泌尿外科包括泌尿系结石、输尿管狭窄、良性前列腺增生和尿路上皮癌的内窥镜治疗。我们将在此回顾腔内泌尿外科领域每种方法的适应症和治疗方式。

泌尿科医生一直在进行腔内泌尿外科手术，例如顺行方式的经皮肾镜取石术 (PCNL) 和逆行方式的输尿管镜手术 (URS)。我们在选择手术类型时，应综合评估患者的状态和需求、肾功能、患者的生活质量和成本效益。最近，如图17.1所示，许多泌尿科医师认识到顺行和逆行方式联合入路对于提高复杂性肾结石和输尿管结石患者手术结果的重要性。

图 17.1

肾输尿管结石顺行逆行联合入路

2联合方法的适应症

要确定目标病变的入路，结石的负荷和位置是主要的重要因素 [ 1 ]。CT 扫描对于确定结石负荷和位置至关重要，最近可使用低剂量 CT 方案，而不会显着牺牲诊断价值 [ 2 ]。

对于大于 20 毫米的肾结石，顺行方法应被视为一线治疗 [ 3 ]。顺行入路在孕妇中相对禁忌，但在体型超过 20 毫米的儿科患者中可能是可接受的选择 [ 3 ]。对于直径超过 10 mm 的下极结石，顺行入路的清石率更高，但并发症发生率高于逆行入路 [ 4 ]。对于患有肾结石且有尿流改道或移植肾病史的患者，首选顺行方法 [ 3 ]。另一方面，对于有出血倾向或无法停用抗凝剂/抗血小板药物的患者，应考虑将逆行方法作为一线治疗 [ 2]. 基本上建议在 PCNL 手术结束时进行可屈性肾镜检查以发现可能的小残余结石碎片，最近有报道称逆行方法比顺行方法更成功 [ 5、6 ]。

人们一致认为，采用改良仰卧位进行的联合入路是一种安全有效的手术方法，并且在过去几十年中适应症不断扩大 [ 7 , 8 ]。这种采用改良仰卧位的联合入路可提供泌尿外科益处，例如减少 X 射线暴露、避免多次经皮入路的可能性、麻醉学优势以及利用真空吸尘器效果最佳引流结石碎片[ 5、9 ]。

2.1肾结石或输尿管结石联合入路的指征

联合入路的选择取决于肾结石和输尿管结石的状况，例如位置、大小或是否存在输尿管狭窄。对于大肾结石、鹿角形结石、肾钙质沉着症、大肾结石和伴发的输尿管结石或对侧中小肾结石、回肠结石和输尿管肾盂交界处结石，顺行入路仍然是黄金治疗选择完全阻塞。我们可以考虑辅助手术以提高手术效果 [ 3 , 4]. 漏斗部骨盆角呈锐角或漏斗部狭窄甚至下极结石小于2cm时可考虑PCNL。在这种情况下，可以通过灵活的 URS 去除上部或中部花萼中的额外小结石 [ 7 ]。

一些先天性异常可能需要联合治疗，我们可以在可接受的安全状况下最大限度地提高结石清除率。使用柔性 URS、膀胱镜检查或半刚性 URS 逆行进入回肠管口是可行的，并且需要同时顺行插入柔性 URS 或输尿管导管以检查输尿管的方向 [ 10 ]。在憩室结石的情况下，联合入路可以提高结石清除率，减少术后并发症，并防止损坏灵活的范围 [ 11 ]]. 上极肾盏经皮顺行入路对马蹄肾患者有帮助，因为在肾结石位于峡部附近的下极时，灵活的 URS 在某些情况下无法取出结石 [ 12 ]。可以插入灵活的 URS 以通过顺行入路移除这些结石 [ 8 ]。

3组合方法

3.1手术室的优化设置

改良仰卧位的发展试图获得更大的工作空间、更少的脊柱压力、更少的躯干旋转以及更少的结石肾脏移动性 [ 9 ]。应该分开腿以为外科医生获得足够的空间。当第一主刀在 PCNL 手术后移动到靠近下肢的马镫之间的位置时，重新定位和活动膝盖和腿部有助于为灵活的 URS 获得足够的空间。但是，应特别小心，因为过度分叉的腿可能有神经麻痹的风险。当我们考虑到激光光纤长度的限制时，激光机应尽可能靠近外科医生旁边的手术台。

3.2手术技术

当外科医生考虑对目标进行联合入路时，可以通过输尿管导管、双腔导管或闭塞导管进行经皮穿刺。当第一位外科医生执行 PCNL 时，第二位外科医生可以同时执行灵活的 URS 或通过输尿管镜移动协助第一位外科医生。在 PCNL 手术过程中，小碎石块可能会移动到输尿管，这可能会阻塞输尿管。因此，可能需要额外的灵活 URS。第二位外科医生同时进行灵活的 URS 可能会避免这种情况。使用闭塞导管、双腔导管或安全导丝有助于避免在 PCNL 手术过程中碎片化的小结石进入输尿管。

柔性URS可作为穿刺引导，导丝可通过柔性URS牵引至输尿管。这种直通式技术可以保证经皮道的稳定性，同时存在可接受的安全问题。

通路护套的尺寸越大，越容易冲洗和移除较大的结石，但输尿管损伤的风险也越高。在 PCNL 手术期间，使用输尿管通路护套有助于插入灵活的 URS、维持较低的肾内压、增加结石清除率以及从肾盂和上部收集系统引流碎石颗粒，但长期随访结果仍然存在不知道这些输尿管损伤术后会引起什么问题。

基本上，550 nm 光纤可以应用于带有肾镜的 PCNL 程序。275 至 365 nm 纤维的尺寸适合使用柔性肾镜。如果道面积较小且无法进行频繁的进出运动，则喷粉或喷粉技术可能是一个不错的选择。这种技术也有助于降低示波器损坏的风险。

3.3处理输尿管病变

通过经皮穿刺将灵活的 URS 推进到输尿管中段或以下水平可能具有挑战性。穿刺至少应通过上极或中极，以减少肾镜的过度移动。硬性肾镜的扭矩过大可能会对肾脏造成巨大损害。建议经皮道大小为 18 Fr 至 20 Fr，以减少来回运动期间柔性 URS 外表面的损坏，而 f-URS 最脆弱的部分是偏转时工作通道的内侧。较大的孔道可能会为灵活的 URS 提供较大的空间。然而，与此同时，即使高速冲洗也会出血和视力不佳。强烈建议顺行使用一次性 URS。

当外科医生考虑联合入路切开输尿管狭窄时，如果要显着提高成功率，狭窄段应短于 5 mm。与逆行切口相比，由于输尿管上段的直截了当的方向和足够的空间，顺行切口可以提高准确性。当我们切开病变时，我们需要追踪黄色纤维化部分穿过狭窄部位的中心，如图17.2所示。逆行方法中的靛蓝胭脂红或光有助于找到引导狭窄部位的正确位置。

图 17.2

激光切开狭窄部位

4总结

应考虑对肾结石进行量身定制的管理，以管理肾结石和输尿管结石以及狭窄病变，以提高手术效果并降低发病率。在灵活的 URS 和小型化 PCNL 时代，可以根据具体情况选择设备。适当情况下可以选择组合方式，在日常实践中应综合考虑成本效益。