输尿管软镜导致输尿管狭窄是个大问题?

输尿管狭窄是临床医生经常会遇到的一个棘手问题，诱发的因素很多，如结石、炎症、息肉等等，常常导致不断加重的肾积水，虽然通过整形手术、球囊扩张、留置DJ管等手段来维持上尿路的引流通畅，但有相当一部分的患者还是会带来一个远期的不良后果。输尿管镜治疗已取代冲击波碎石术成为上尿路结石病的最常见治疗方法。输尿管狭窄是结石病及其治疗的罕见但严重的并发症。输尿管镜术后输尿管狭窄的手术并发症可能很严重，内镜治疗的成功率较低，手术负担高，可能导致肾切除术。近些年内镜术后输尿管狭窄的发生率逐年上升，据报道内镜治疗结石后引起输尿管狭窄的发生率高达 14.2%～24%。输尿管软镜治疗输尿管上段结石时，是在输尿管内进行，更容易造成输尿管狭窄。有文献报道，输尿管软镜碎石术后出现输尿管狭窄的发生率为 5.95%。轻度狭窄可引起肾积水，重度狭窄可导致输尿管闭锁，尿路完全梗阻，肾功能不可逆损伤，治疗不及时可造成肾衰竭而切肾，不但增加患者的痛苦，还增加医疗支出。

输尿管镜术后输尿管狭窄形成的报告发生率存在显着差异。根据最近的研究，URL 后输尿管狭窄的发生率为 0.71%（0.30%–23.81%）。除了狭窄形成的危险因素外，输尿管狭窄的发生率还受到术后影像学随访策略的影响。在一些研究中，由于随访不足，输尿管狭窄的发生率可能被低估。  嵌塞性结石患者输尿管狭窄的发生率较高。1998 年进行的一项回顾性研究报告称，内镜治疗后狭窄形成的发生率接近 24%。  最近的一项前瞻性研究评估了输尿管镜治疗后嵌塞结石患者发生输尿管狭窄的风险  。在之前的报告中，输尿管狭窄的发生率为 64 名患者中的 7.8%。席等人比较了 URL 和输尿管输尿管吻合术治疗输尿管结石患者的结果。与输尿管输尿管  吻  合  术组相比，URL 组的输尿管狭窄发生率更高（26.2% 对 4.0%；p = 0.019）。该结果表明，切除具有息肉或狭窄病变的病理性输尿管可能会降低嵌塞结石患者输尿管狭窄的长期风险  。评估输尿管不同部位狭窄形成风险的文献有限。在一项对 9681 例 URL 的全球研究中，输尿管近端位置的输尿管狭窄发生率为 0.9%，输尿管中部位置为 1.1%，输尿管远端位置为 0.7%  。三组之间的差异无统计学意义。然而，根据布里托等人的研究[10]，与远端或输尿管中段结石相比，近端输尿管结石的 URL 与更高的穿孔和输尿管狭窄风险相关。此外，舒斯特等人的研究  显示了类似的结果。URL 术后近端和远端结石的术中穿孔率分别为 6.3% 和 4.2%。另一项回顾性研究也得出结论，近端输尿管结石是导致半刚性输尿管镜检查结果不佳的重要因素之一  。输尿管通路鞘 (UAS) 已在全球范围内用于灵活 URL，以实现对集合系统的多个接入点，以保持低肾内压并保护范围  。使用 UAS 的优点是尽量减少对输尿管的损伤，提高手术效率。

然而，对于在输尿管软镜检查中应用 UAS 是否会增加缺血性损伤和随后狭窄的风险，尚无共识。拉拉斯等人研究了猪输尿管缺血的潜在风险，结果表明缺血是短暂的，不足以诱发缺血性损伤。一项研究评估了使用 UAS 接受输尿管镜检查的患者输尿管狭窄形成的长期发生率 [24]。输尿管狭窄的发生率为 1.4% (1/71)，这与先前报道的未使用 UAS 的狭窄率相似，并且没有证据表明 UAS 是发生这种并发症的患者狭窄形成的促成因素  。王等人[26] 评估了使用 UAS 对儿童输尿管镜检查结果的影响。使用 UAS 进行输尿管镜检查的患者的术中并发症发生率较高（15% 对 2%，p = 0.02）。中位随访 11 个月未观察到输尿管狭窄。Traxer 和 Thomas [27] 进行了一项前瞻性研究，以评估引入 UAS 引起的输尿管损伤的发生率和严重程度。46.5% 的患者 (167/359) 观察到输尿管损伤。在这些并发症中，13.3% 的患者发生了涉及平滑肌层的严重输尿管损伤。这项研究的局限性在于它缺乏长期随访，这对于评估输尿管狭窄的发生率很重要。因此，需要一项长期随访的前瞻性多中心研究来评估输尿管鞘对输尿管狭窄的影响。一项研究表明，在 UAS 输尿管镜检查后，结石嵌塞、术中输尿管损伤和术前输尿管狭窄的患者应置入双 J 管。54% (34/63) 的患者在术后 3 天内检测到术后肾积水，并且在 2 个月的随访后未检测到肾积水  。

钬：钇铝石榴石 (Ho:YAG) 激光器和气动碎石机是 URL 中最常用的碎石机。与使用气动碎石机相比，Ho:YAG 激光碎石术的优点是使用小口径范围，造成的结石迁移最小，产生的结石碎片更小。宾贝等人 进行了一项前瞻性研究，以比较使用气动碎石机或 Ho:YAG 激光治疗输尿管结石的结果。在他们的研究中，气动组中有 2.5% 的患者观察到输尿管狭窄，而在超过 16 个月的随访后，激光组没有观察到输尿管狭窄。然而，最近的一项荟萃分析报告了术后输尿管狭窄风险的相反结论 [4]。共纳入 8 项研究，共 1555 名患者，激光组 URL 后输尿管狭窄的发生率高于气动组（OR = 3.38，95%CI：1.56-7.31，p = 0.002）。在之前的这篇综述中，一项研究中术后输尿管狭窄患者的数量远高于其他研究（29 对 5），这一因素可能影响了综述的结论。大口径输尿管镜会增加狭窄形成后输尿管损伤的风险。1995 年进行的一项回顾性研究表明，使用传统的大型硬质输尿管镜与高输尿管损伤率有关。大输尿管镜组黏膜病变和全层穿孔率分别为24.5%和11.2%。小输尿管镜组黏膜病变和穿孔率分别为6.1%和2%。Yaycioglu 等人的另一项研究[30]显示了类似的结果。与 10 Fr 输尿管镜相比，7.5 Fr 输尿管镜治疗输尿管结石的效果更好。一项对 2461 名患者的回顾性研究调查了使用不同口径半刚性输尿管镜检查 URL 的结果 [7]。第 1 组使用 10/10.5 Fr 内窥镜，第 2 组使用 8.9/9.8 Fr 内窥镜，第 3 组使用 6/7.5 Fr 内窥镜。根据改良的 Satava 分类，总体并发症发生率分别为 10.8%、7.6%、和 6.9%，分别为 (p = 0.01)。与 URL 不利结果相关的其他风险因素包括结石大小和泌尿科医生的经验。一项长期研究报告称，结石尺寸大于 2 cm 的输尿管狭窄率为 4.4%；相比之下，当结石尺寸小于 2 厘米时，这一比例为 0.17% (p < 0.001) [5]。杉原等人[31] 分析了 12 372 例 URL 后严重不良事件的危险因素。他们的结果表明，大手术量中心与较低的并发症发生率相关，这表明外科医生的经验在最大程度地降低输尿管损伤风险方面起着关键作用。

输尿管镜术后输尿管狭窄的形成机制 可能是多因素的，尚未完全了解。术后输尿管狭窄的促成因素可能包括术中输尿管损伤和结石引起的长期炎症反应。手术过程中的输尿管损伤和随后的炎症是形成狭窄的关键步骤。受损的粘膜会产生纤维蛋白渗出液，这会导致炎症反应并促进狭窄形成。以前的报告表明，输尿管穿孔与输尿管狭窄的高发生率相关。在罗伯茨等人的报告中术后输尿管狭窄患者80%有术中输尿管穿孔，说明结石部位输尿管穿孔是狭窄形成的关键危险因素。Brito 等人的研究显示输尿管阻生性结石患者经气动碎石术治疗后输尿管狭窄的总发生率为 14.29%。然而，在手术过程中发生穿孔的患者中，输尿管狭窄的发生率为 75%。El-Abd 等人报道，在 1980 名因输尿管结石接受输尿管镜检查的患者中，8 名术中输尿管穿孔患者中有 6 名发生输尿管狭窄。输尿管结石以不同方式增加输尿管狭窄的风险。首先，嵌塞结石引起的长期刺激会导致输尿管病变。山口等人报道称，输尿管病变中的两种显微病变与嵌塞结石有关。1 型病变是水肿性或囊性半球病变，在显微镜下表现为粘膜下水肿。2 型病变被定义为具有绒毛外观并且在显微镜下表现为由柱状间充质组织组成。内镜观察显示输尿管结石嵌塞患者中分别有 30.9% 和 17.0% 的输尿管炎性息肉和输尿管狭窄 [33]。这些病变导致对纤维化和狭窄的易感性。其次，嵌塞引起的上皮肥大和水肿增加了周围组织的脆性。嵌塞造成的有限工作空间增加了输尿管镜碎石过程中穿孔的风险。

此外，从长远来看，结石嵌塞会导致尿路感染和尿液外渗，这也可能导致输尿管周围纤维化 。此外，缺血、肉芽肿和纤维化也在狭窄的形成中起关键作用。Dretler 和 Young发现由嵌在输尿管粘膜中的结石碎片引起的“结石肉芽肿”在输尿管狭窄的发展中起着重要作用。在结石肉芽肿中，在包埋的草酸钙晶体周围发现巨噬细胞和异物巨细胞。还观察到周围的炎症和纤维化。术后疤痕通常是由电凝、激光凝固或切除过程中对输尿管的直接损伤引起的。尽管 Ho:YAG 激光的组织穿透力仅为 0.4 mm，但仍存在因输尿管瘢痕形成而导致狭窄的风险。据以往报道，Ho:YAG 激光内镜治疗上尿路肿瘤的患者输尿管狭窄的发生率为 8.57%～13.67%。这些研究中输尿管狭窄的高发生率证实了狭窄形成与 Ho:YAG 激光的热效应之间的关系。根据一系列研究，使用 Ho:YAG 激光的 1310 名患者中有 55 名发生输尿管狭窄，狭窄率为 4.20%。然而，1226 名使用气动碎石术的患者中有 14 名出现狭窄，狭窄率为 1.14% 。因此，与气动碎石机相比，Ho:YAG 激光在治疗输尿管结石时术后输尿管狭窄的发生率可能更高。因此，钬激光对输尿管黏膜损伤的热效应不容忽视。

据报道，钬激光功率 40W（频率 20 Hz，能量 2 J），激发 15 s，间歇 5 s，不到 1 min，水温将超过 50℃，115 s 的时候水温会超过 70℃，产生的热效应可导致包括血管收缩在内的明显组织损伤，是引起输尿管损伤和狭窄重要因素 。不要为了快速碎石调大激光能量； 避免长时间碎石； 碎石过程中保证光纤头端在视野范围内，4. 碎石时尽量避免激光与输尿管粘膜的直接或近距离接触，至少距离输尿管壁 0.5～1.0 mm。 对于长期结石嵌顿合并息肉的处理应只切除突出管腔影响视野部位的息肉，不要从息肉根部处理或广泛烧灼，以免损伤输尿管肌层或穿孔，导致术后输尿管狭窄发生的机率；

将形成结石肉芽肿的风险降至最低很重要。据报道，嵌入输尿管壁的草酸钙颗粒可能导致随后的肉芽肿反应和狭窄疾病 [35]。应非常小心，以防止结石碎片进入输尿管壁。首先，激光光纤尖端应保持在结石的中央，以避免对输尿管黏膜造成热损伤 [48]。其次，如果结石碎片附着在输尿管壁上，应避免原位碎石。嵌塞结石周围的水肿组织非常脆弱，钬激光的冲击波效应可以将结石碎片推入输尿管壁。建议使用激光纤维、导丝或输尿管镜尖端从输尿管壁剥离碎片。第三，如果工作空间因显着限制 ，对于严重的粘膜水肿或息肉，建议将碎片向近端转移，以尽量减少输尿管损伤的风险 [35]。最后但并非最不重要的一点是，应通过冲洗使结石碎片远离嵌塞和输尿管病变部位，从而避免随后的炎症反应。

输尿管镜碎石术后形成输尿管狭窄是一种晚期并发症，可导致肾积水和肾功能恶化的风险。具体发生率未知，狭窄形成的机制尚未完全解释。随着近年来输尿管镜技术的进步，输尿管狭窄的发生率已显着降低。然而，由于其对患者的巨大危险，这种并发症不容忽视。在决定治疗方案之前，需要进行适当的影像学检查和肾功能评估。应采取预防措施，减少输尿管狭窄的发生，并在输尿管镜检查后定期随访，发现狭窄及时干预。病程较长的患者往往结石较大，大结石长期存在输尿管内形成嵌顿。嵌顿部位的结石压迫输尿管粘膜，导致局部供血不足，粘膜缺血，引起炎症和瘢痕形成，与输尿管狭窄的形成密切相关。输尿管损伤包括输尿管粘膜损伤、局部受压缺血、输尿管穿孔、出血、钬激光灼伤等。

REF

Asian J Urol. 2018 Apr; 5(2): 94–100.

Published online 2017 Sep 22. doi: 10.1016/j.ajur.2017.09.002

PMCID: PMC5934507

PMID: 29736371