胸腔积液的超声诊断...

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编辑：小超人

这篇是关于胸腔积液最全整理的文章了，希望对大家有所帮助！

胸腔积液很常见，任何原因导致胸膜腔内出现过多的液体都称胸腔积液，俗称胸水。作为超声医师的我们做的最多的就是评估积液量、定穿刺点。简单是诊断出积液，难在如何定性、定位及穿刺！

不同成分的胸腔积液表现不同，不同的成分超声特点有哪些？我们首先从病理开始

病理：  

胸腔积液(pleural effusion)可分为渗出性和漏出性两种。渗出液因胸膜内感染和各种刺激所引起，多继发于肺、胸膜或纵隔炎症和肿瘤，少数由腹内炎症(如膈下脓肿等)波及。渗出液可以是稀薄的浆液性、浆液纤维蛋白性或黏稠脓性，有时呈血性、乳糜性或胆固醇性。漏出液常由于肝肾疾病及心功能不全所引起。胸膜腔内脓性渗出液潴留称为脓胸。

超声特点：  

因为液体的病理特点不同，所以超声下特点不同。对于胸腔积液，超声常见有：游离性胸腔积液、局限性胸膜积液、血性胸腔积液或脓胸。

胸壁的正常超声表现

图源：人卫出版社

(一)、游离性胸腔积液

正常时脏壁两层胸膜合二为一，呈一光滑的回声带，其间的微量液体不易被测出。

当胸腔积液时，胸膜的壁层与脏层分开，两层间岀现无回声区，这是胸腔积液声像图的最基本、 最重要的征象两层胸膜分离的范围与宽度视积液量而定。

胸膜腔的正常超声表现

图源：人卫出版社

通常初学超声时往往不知如何定量，时长也被临床医生问是什么量？大概多少积液？积液到底是如何定量的？

少量积液

因重力作用位于胸腔底部，于肺底与膈肌之间呈现长条带形无回声区,位于后侧肋膈窦的液性暗区呈三角形。其形态和宽度随呼吸、体位而变动，具流动性。

中等量积液

（液性区上界不超过第6后肋水平），胸水超出肋膈窦向上扩展，压迫肺下叶，液性区范围增大，深度加宽。由于重力作用，坐位呈上窄下宽分布。

大量积液

（液性区上界超过第6后肋水平），肺被压部分或全部向肺门纵隔方向萎缩，体积变小，膈肌下移，膈回声光带变平。

胸水的透声性80%是清晰的，多为漏出液或早期浆液性渗出液。约有20%透光性较差，多属浆液纤维蛋白性渗出液、血液或脓液。因此在液性无回声区中，可有长短不定的细纤维带状回声，漂浮于胸水中，左侧与纵隔邻近时，可有与心搏一致的有节律的摆动，或两端与胸膜粘连，大量纤维渗出并沉积在一起，互相构成网络状，常见于结核性及化脓性胸水中。

多房性胸腔积液

胸腔积液内可见大量纤维渗岀、沉积，呈网格。

图源：人卫出版社

（二）局限性胸膜积液

局限性胸腔积液分为包裹性积液、肺底积液、叶间积液，常见的是包裹性积液。

包裹性积液（encapsulated effusion ）胸水在胸壁与肺之间，局限于一处，形成大小不等的圆形、卵圆形或半月形无回声区、凸向肺内，与肺野间分界清楚，近胸壁侧基底较宽，两端呈锐角。腔壁增厚，内壁多不光滑，有时腔内有分隔，并可见粗大点状或条状回声，液体无流动性表现。

包裹性胸腔积液

积液呈半月形，凸向肺内，与肺野分界清晰, 两端呈锐角（箭头所示）

图源：人卫出版社

（三）血性胸腔积液或脓胸

急性脓胸多继发于邻近器官感染，如肺炎及肺化脓症，少数由食管穿孔或膈下脓蔓延而来。

脓胸时，胸水呈混浊黏稠脓性，或干酪样，腔壁 增厚，常呈包裹性，有时可发生钙化。液性暗区内有细点状回声或斑点状回声

脓液稠厚时，呈密集的强回声斑点，改变体位移动不明显，易误诊为实性病变；胸腔积液内纤维蛋白结构呈分隔状或不规则蜂窝状，在液体中浮动；

血性胸腔积液内常可见多数点状回声。血胸多和病史有关，如外伤、车祸等等。

定位技术要点：  

确定胸水范围：确定穿刺点前首先测量胸水的范围。用横线标出胸水的上下界，用纵线标出其前后界，并测量胸水的最大深度。

探测胸水浓稠度：超声检查中要仔细观察积液的透声性，为临床提供积液是粘稠液体还是稀薄液体的信息。

确定进针方向：标记穿刺点后，在报告单中要详细说明穿刺时进针方向，由穿剌点进针后是向上、向下或者垂直进针。

2、积液量的估计及测量：每天都有很多胸腔积液，所以大家测量方法及估算液量基本都比较统一，如呈三角形液体时，不测量最深部（不同医院测量不一样），因有时候测最深部有6-7cm，却是少量积液，不易穿刺，易引起临床误解及抱怨。一般深约2-3cm以内报少量积液，一般就不抽了（特殊情况除外），4-6cm（中等量），一般可抽500cm左右，6-8cm及以上（大量）一般可抽1000cm或以上,有分隔或趋于机化另说明情况，基本也得到临床认可。

具体测量方法，患者坐在床上，背对医生，双手交叉报肩膀，头略低，像前略弯腰，保持不动；探头和肋间平行，一般测量的时候不纵切量，

第二步：自下到上一个肋间一个肋间扫查；确定积液量的深度从第几肋间开始，(别查错了,X-ray片显示的非常清楚）一般积液会在第八九肋间最多；

第四步：一般体表标记贴上胶布后，再途上耦合剂用探头看一遍，胶布的位置会有很明显的声影；确定穿刺点的准确性。

首先解剖定位，包括线（肩胛线、腋前线、腋中线、腋后线等），第几肋间至第几肋间。

最后胸水性质（是否有分隔、是否有絮状沉积物，以便临床选用合适引流工具）

[左/右]胸腔探查：于[肩胛线/腋后/腋中]线，第[X]肋间水平到第[X]肋间水平可探及液性暗区，前后径最大约[X]mm，[内透声可/内透声差]，可见细小光点漂浮/细长光带分隔/压缩肺组织。

关于定量的问题，我们医院的习惯是：  

中量：>30mm，<60mm。

1.左右胸腔积液。患者坐位，于左右胸腔第肋间水平以下见较大面积的无回声区，最深位于肩胛下角线第肋间，约 cm，其中心距体表 cm，内部透声好，未探及明确分隔样回声及异常回声光点，宽度随呼吸和体位稍有变化，无回声内可见漂浮的压缩肺组织。穿刺点见体表定位标志。

2.阑尾炎声像图表现。右下腹阑尾区探及肿大的具有盲端的低回声管状结构，直径约cm，壁增厚，约cm，短轴呈弱强相间的环状回声，局部网膜聚拢，周围探及片状无回声，CDFI：肿大肠管及周围有较丰富的血流信号。

胸腔积液主要以无回声区为主，因成分不同表现成各种回声。诊断胸腔积液并不难，难的是如何避免穿刺带来的二次损伤，难的是患者家属的沟通。只要三者同心，其利断金！初学超声的我们因熟悉积液的各种回声特点，特别在遇到外伤后的胸腔积液，一定要谨慎！