国际前沿·2022ESC | 房颤和肿瘤患者的出血及血栓事件：一项系统性荟萃分析

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2022年欧洲心脏病学会年会（ESC 2022）作为全球最具影响力的心血管会议之一，获得了广泛关注。会议期间公布了多项关于肿瘤心脏病学的研究内容，三度医学特邀肿瘤心脏病领域的各位知名专家对此进行编译及解读。

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研究背景

老年房颤患者同时合并肿瘤的风险较高，但目前缺乏关于肿瘤对房颤患者预后影响的统计数据。

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研究方法

调查肿瘤对房颤患者的影响，特别是关于出血及血栓的发生。

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研究结果

Meta分析包括15项研究：4项前瞻性研究，3项随机临床试验及8项回顾性研究，共有2,868,010例房颤患者，其中479,571例(16.7%)患有肿瘤。房颤合并肿瘤的患者，其总的出血率HR是1.43 (95% CI 1.42-1.44)，大出血的HR是1.27 (95% CI 1.26-1.29)，消化道出血的HR是1.17 (95% CI 1.14-1.19)，颅内出血的HR是1.07 (95% CI 1.04-1.11)。大出血的风险与乳腺癌患者的比例增加呈正相关。肿瘤增加了全因死亡的风险(HR 2.00, 95%CI 1.99-2.02)，而与心肌梗死 (HR 0.97, 95%CI 0.94-1.01)和心血管疾病所致的死亡无关(HR 1.01, 95% CI 0.99-1.03)。房颤合并肿瘤的患者，缺血性卒中/全身性栓塞的发生率较低(HR 0.91, 95% CI 0.89-0.94)。

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研究结论

房颤合并肿瘤改变了房颤患者的疾病特点，主要是增加了出血的风险。需要根据肿瘤的类型和分期进行进一步的分析，以更好地分层这些患者的出血风险。

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专家解读

心房颤动简称房颤，是常见的持续性心律失常之一。导致房颤的传统危险因素包括高血压、心力衰竭、心肌缺血、慢性肺部疾病及糖尿病等。研究证明，肿瘤也与房颤密切相关。肿瘤患者发生房颤的常见原因如下：（1）合并心血管基础疾病：高血压、冠心病、肺心病等。（2）外科术后，尤其是开胸手术术后较为常见，术后系统性炎症、氧化应激及交感神经亢奋等因素均可促进房颤的发生。（3）应用细胞毒性药物，如顺铂、氟尿嘧啶、紫杉醇、多柔比星、吉西他滨等，以及部分靶向药物，可通过直接损伤心肌、激活炎症和氧化应激信号通路等方式导致心肌功能不全，诱发房颤。

房颤时因左心房血流速度减慢、心房血液形成涡流、心房壁内皮细胞损伤等原因，易形成血栓。主要治疗方法包括抗凝治疗、药物复律、电复律及导管消融等。肿瘤本身导致患者处于高凝状态，如合并房颤，将导致血栓栓塞的风险增加。但目前并未将恶性肿瘤纳入到血栓栓塞风险评分系统如CHA2DS2-VASC评分系统中。因此，CHA2DS2-VASC评分低的患者，可能也需要抗凝。

抗凝治疗的常见不良反应是出血。研究发现，服用华法林抗凝的房颤患者，如同时患有肿瘤，其全因死亡、致命性卒中、致命性出血事件风险均显著高于非肿瘤患者。因此，对于肿瘤合并房颤患者，如何权衡血栓形成与出血风险是亟待解决的首要问题。本研究综合评价了多项临床研究，发现房颤如合并肿瘤，将增加出血的风险，并增加全因死亡的风险。总的出血风险增加了43%，消化道出血风险增加了17%，颅内出血的风险增加了7%。不同的肿瘤类型也可能与出血风险有关，乳腺癌合并房颤患者大出血的几率较高。

肿瘤合并房颤患者是否可应用抗心律失常药物复律目前尚无定论。肿瘤患者如长期接受抗凝治疗，出血的风险较大，故应尽快恢复并维持窦性心律，但常用的复律药物如胺碘酮可导致QT间期延长，而肿瘤患者可能合并多个导致QT间期延长的因素，因此在该人群中抗心律失常药物的应用有待于进一步观察。

诸多证据表明，肿瘤与心血管疾病存在许多共同的危险因素和干预手段，尤其当肿瘤合并心血管疾病时，到底优先处理肿瘤还是心血管疾病，优先级尚无定论，例如房颤患者合并肿瘤，抗凝策略的制定，抗凝及抗血小板治疗在肿瘤患者中的监测，危险分层的制定以及出血的应对策略等，均有待于高级别的循证医学证据来指导临床。

图文设计：三度医学 Gin

排版编辑：三度医学 Qian

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