机器人腹膜后肾部分切除术的新趋势

机器人腹膜后肾部分切除术的新趋势

机器人技术和新的手术辅助装置不断发展，以帮助手术外科医生并改善患者的治疗效果。与传统的经腹膜手术相比，肾脏手术中的腹膜后通路具有明显的优势，机器人技术增强了外科医生在这个解剖学上受限空间中手术的能力。传统上，腹膜后入路仅用于后部或侧位肿瘤患者，或腹部敌对的患者;然而，更精简的手术机器人，端口放置的改进以及腹膜后方法的利用率增加意味着绝大多数小肾脏肿块可以通过腹膜后安全地进入。本章旨在进一步探讨这种范式转变，同时也探讨了手术技术中附加技术和变化的使用。

肾癌占癌症的2-3%，是西方社会十大最流行的癌症之一（ 1 ），全球发病率每年增加2%（ 2 ）。这些肾癌大多是偶然发现的，发病率上升的部分原因是横断面成像的使用增加（ 1 ）。肾细胞癌是肾脏内最常见的实体病变，约占所有肾脏恶性肿瘤的90%。机器人辅助肾部分切除术（RAPN）正日益成为治疗小肾脏肿块的黄金标准。随着人口老龄化和慢性肾脏病（CKD）的增加，保留肾单位的手术在肾肿瘤的管理中将变得越来越重要（ 3 ）。RAPN历来是通过经腹膜入路（T-RAPN）进行的，但是使用腹膜后入路可能特别有助于治疗后部和侧位肿瘤，而不会影响肿瘤学或患者的预后。在这里，我们旨在回顾肾单位保留手术的发展，并描述在不断发展的机器人技术和创新手术技术的背景下，围绕腹膜后方法使用的最新共识和更新。

肾脏小肿块：治疗的演变

小肾肿块 （SRM） 定义为最大直径小于 4 cm 的实体增强肾肿瘤。小肾脏肿块占新诊断肾癌的>40%（ 4 ）。大约80%的小肾脏肿块是恶性的，而另外20%通常代表良性肿块，恶性肿瘤的发生率随着肿瘤大小的增加而增加（ 3 ）。大多数SRM表现出缓慢的生长速度和低转移潜力。肾脏中最常见的实体病变是肾细胞癌，占所有肾癌的90%以上。从历史上看，任何固体肾病变的治疗金标准是根治性肾切除术，这导致患者失去大部分肾单位，从而对肾功能产生负面影响。

随着技术和研究的发展，我们现在知道部分和根治性肾切除术的癌症特异性结果是等效的。肾部分切除术具有保留肾功能的额外好处，并可能限制心血管疾病的发病率及其对健康的影响（ 5 ）。开放性肾部分切除术是一种非常病态的手术，住院时间长，切口大，并发症与大开腹手术有关。随着腹腔镜技术的发展，以及现在的机器人辅助，肾部分切除术已成为大多数SRM的金标准手术治疗。证据支持对 T1 期肿瘤进行肾部分切除术;然而，关于大肾脏肿块患者最佳手术治疗的证据有限。据报道，肾部分切除术适用于更大的肿瘤，但其可行性取决于肿瘤因素，如大小、位置、与肾门或集合系统的接近程度以及患者因素，包括组织类型、体型、既往干预措施（ 5 ）。随着经验的增加，我们可以进行越来越复杂的肾部分切除术，在保留肾功能的同时仍然不影响癌症结果（ 6 ）。

随着早期诊断和微创手术开发的进步，SRM的管理发生了范式转变，有利于保留肾单位的手术。一些机构创造了诸如“三重”之类的术语，即手术切缘阴性，以及没有术后泌尿系统并发症的肾单位保留手术（ 7 ），以及最近向“五连结”的演变，还包括缺血时间<25分钟和肾功能恢复到术前水平的90%以内，而CKD没有上期（ 8 ).所有这些因素都可以通过传统的肾单位保留手术以开放性肾部分切除术的形式实现;然而，在切除 T1a 局限性低危疾病时，很难证明侧腹大切口的发病率是合理的。

保留肾单位手术的进展

在过去的二十年中，肾部分切除术的首选技术已经从开放性过渡到微创性。由于传统的腹腔镜肾部分切除术在技术上仍然是一个具有挑战性的手术，因此机器人技术的可及性增加已成为愿意采用新技术的外科医生的替代微创选择。与传统腹腔镜检查相比，机器人技术具有相当的学习曲线，但提高了灵活性，改善了视力，提高了手术精度。关于肾部分切除术，这使得操作员能够以更高的精度和速度进行解剖和重建。关于在微创肾部分切除术中实现“三连击”的最佳手术方法仍然存在争议。本章旨在重点介绍腹膜后方法以及该技术带来的问题/益处。

肾部分切除术仍然是T1型肿瘤的标准治疗，其实用性仍在探索中T2肿瘤的治疗（ 6 ）。腹腔镜和机器人肾单位保留手术的使用增加允许微创手术，然而，与开放手术相比，需要额外的手术培训和经验才能达到相同的肿瘤学结果。在腹腔镜时代，由于与腹腔镜缝合相关的困难，肾部分切除术是一项困难的外科手术，但是机器人辅助手术已经彻底改变了这种情况，现在是有机器人平台的机构中小肾脏肿块的标准护理。最近的研究表明，开放性和微创肾部分切除术的肿瘤学结局相当（ 9 ， 10 ）;然而，术中缺血时间和术后并发症的变化通常与手术外科医生的经验成正比（ 11 ）。有趣的是，在保留肾单位的手术后发现手术切缘阳性的患者中，挽救性肾切除术通常不会在最终标本中显示残留癌（ 12 ），这引发了应尊重多大程度的阳性切缘的问题。

此后，肿瘤剜除术发生了转变，其目的是在不影响肿瘤学结果的情况下进一步保留正常的肾实质。肿瘤剜除术定义为沿肿瘤周围假包膜进行夹层，无额外的肾实质 （ 13 ， 14 ）。肾部分切除术期间肾肿瘤的剜除可以在不对疾病复发或长期生存产生负面影响的情况下进行（ 15 ）。Ishiyama 等人在 2021 年进行的一项研究比较了 704 名使用 RAPN 接受 RAPN 的 T1 肾肿瘤患者的结局，这些患者使用眼球摘除术或标准切除术。他们的数据显示，通过eGFR测量的眼球摘除有助于肾功能的早期保存，而不会影响肿瘤学边缘或患者预后（ 16 ）。有趣的是，在患有更复杂肾肿瘤的患者中强调了三重成就，因此与标准切除术相比，肾功能的保留在复杂肿瘤组中最为明显（ 16 ）。

经腹膜入路与腹膜后入路

传统上教授经腹腔镜肾脏手术的经腹膜方法。增加工作空间和更熟悉的地标的优点使这种技术易于使用。由于进入肾脏的途径载体，该技术仍然是非常前部和内侧肿瘤的标准（ 17 ， 18 ）。泌尿科医生熟悉腹膜后通路，然而，腹膜后间隙的发展仍然是一个细致而关键的步骤，需要外科医生熟悉解剖标志，并能够在不破坏腹膜的情况下最大化腹膜后工作空间（ 18 ， 19 ）。一旦获得，腹膜后通路可显示后部、外侧和很大一部分前肾病变，并提供直接通路肾门，并降低隔离期间肾蒂损伤的风险（ 20 ）。

最近，一项名为RECORD 2项目的大型多机构意大利队列研究比较了微创肾部分切除术患者经腹膜和腹膜后入路的围手术期结局（ 21 ）。总体而言，对1669名患者进行了采样，包括腹腔镜和机器人技术，其中大多数（1256名）是经腹膜入路。在这项研究中，经腹膜入路缩短了手术时间，平均缩短了35分钟，但与腹膜后入路相比，术中总体并发症（3%）和术中手术并发症（3.6%）均略有增加。术后，两组之间的三重结局相当，腹膜后组显示手术引流时间和住院时间均减少（ 21 ）。之前Fan等人（ 22 ），Ren等人（ 23 ）和Xia等人（ 24 ）也报道了类似的结果。

腹膜后入路的好处

腹膜后通路允许直接进入肺门和肾动脉，而无需结肠动员，并提供后部和侧位肿瘤的最佳可视化（ 25 ）。它还允许在开始解剖后的几分钟内直接进入和隔离动脉。不进入腹膜腔可避免肠道活动，并为既往接受过腹部手术的患者提供处女方法。这降低了医源性损伤、肠梗阻、外科手术引起的腹膜刺激（ 26 ）和术中肿瘤溢出整个腹膜的风险。由于熟悉和增加的工作空间，一些外科医生对经腹膜入路感到更舒服，但是获得腹膜后通路的更标准化方法和改进的腹膜后扩张技术使这种方法的挑战性降低（ 27 ）。先前的多中心比较研究报告称，腹膜后入路通常在高容量中心进行，这些中心在高度积极地进行肾单位保留手术的单位（ 21 ）。

传统上，RAPN作为T1肾肿瘤的首选微创手术技术继续受到欢迎。传统的 RAPN 以经腹膜方式进行教学和执行，但腹膜后方法提供了一种具有实际优势的有吸引力的替代方案。由于与该方法的解剖学关系，腹膜后入路对后部肿瘤或肺门周围肿瘤特别有利（ 28 ），并且对既往接受过腹部手术的患者特别有吸引力（ 25 ）。此外，高容量单位可以采用腹膜后方法治疗除最前部和肺门肿瘤以外的所有肿瘤。Malki等人最近的一项研究比较了127名体重指数（BMI）为>30 kg / m的患者的结果。2谁接受了 RAPN （ 29 ）。在这127例患者中，只有17例患者因肺门前部肾肿瘤通过经腹膜入路接受治疗。在该队列中，86%的肿瘤可通过腹膜后方法进入，包括25%位于前方的肾脏病变（ 29 ）。此外，该组报告了该肥胖队列的手术时间显着缩短，术后并发症减少，住院时间缩短，失血量减少，输血率降低，而没有肿瘤学损害（ 29 ）。随着流行病学数据表明，一个越来越肥胖的社会，肾癌诊断率越来越高，有能力胜任R-RAPN的能力对于未来的泌尿科医生来说至关重要。

使用机器人辅助技术似乎增强了外科医生在这个狭窄空间内工作的能力（ 28 ， 30 ），传统的腹腔镜检查对直器械的可操作性有限，尤其是治疗困难（ 31 ）。此外，由于铰接机械臂，腹膜后空间的相对缺乏变得不是一个问题（ 32 ）。达芬奇机器人的改进技术允许通过关节臂增加腹膜后内的可及性，并减少对手臂之间空间的需求，从而使其更有利于在较小的腹膜后空间内操作（ 23 ， 24 ）。关于手术比较，与经腹膜手术相比，腹膜后机器人辅助肾部分切除术（R-RAPN）显示手术时间缩短，失血量显着减少（ 33 ），总体住院时间缩短（ 28 ）。关于三重奏，两种方法在温暖缺血时间，肿瘤学边缘或术后30天并发症方面没有差异（ 33 ）。此外，腹膜后方法与更短的正常饮食时间，留置导管（IDC）的时间更少以及在恢复期减少对阿片类药物的需求有关（ 26 ）。

因此，虽然R-RAPN与经腹膜对应物相比提供了比较的手术结果，但它在更短的手术时间和患者住院时间方面具有额外的好处（ 17 ）。住院时间较短主要归因于肠功能恢复较早和引流移除（ 21 ）。Laviana等人表明，T-RAPN在纳入一次性用品，额外停留时间和所需人员时增加了2337美元的成本（ 21 ）。如果记录了RAPN的热缺血时间和术后并发症的变异性增加，则它们与手术外科医生的手术经验密切相关（ 25 ）。所有这些都为患者、外科医生和医疗机构提供了优势，可能意味着手术清单上的病例更多，即效率更高、住院病床占用时间更短、并发症更少。虽然关于 RAPN 的最佳方法尚未达成共识，但肿瘤位置和外科医生对该方法的经验应该决定决策。

机器人辅助肾部分切除术进展

由于肿瘤学结局相同，手术发病率降低，因此范式已转向支持对局部肾脏肿块进行微创肾单位保留手术。随后，对这些程序的日益熟悉意味着泌尿外科医生正在接受更具挑战性的病例。机器人手术和新型辅助手段的持续进步旨在进一步改善患者和肿瘤学结果，同时最大限度地降低风险和肾损伤。术中给予吲哚菁绿（ICG）就是这样一种进步，已被提议帮助外科医生在术中评估肾脏和肿瘤灌注。选择性钳夹和脱离钳夹肾部分切除术是传统肾部分切除术的又一变化。术中超声的使用现在常规用于内生性肿瘤，并且是难以识别的肿瘤和最大限度地减少正常实质损失的有用辅助手段。

吲哚菁绿和ICG荧光

已提出使用 ICG 和近红外荧光 （NIRF） 来帮助外科医生在术中评估肿瘤边缘和肾脏灌注 （ 34 ， 35 ）。ICG作为一种荧光示踪剂，可以在术中通过NIRF进行可视化。术中ICG荧光成像使外科医生能够确保在切除肿瘤之前分离肿瘤的动脉供应和肾脏的必要部分。这样可以最大限度地减少温暖缺血期间漏诊的肾动脉出血。它还允许选择性和超选择性钳夹肾动脉，最大限度地减少缺血到正常肾实质。常规术前 CT 血管造影成像有助于描述个体患者的解剖结构;然而，它未能描述肾内血管分布的细微差别。现代三维图像渲染和全息技术的使用更全面地详细说明了解剖结构，但这些模式都无法在术中确认下游组织缺血（ 36 ， 37 ）。通过使用NIRF成像 - 可以实现实时确认性血管断流。如果肿瘤血运去解不足或健康的实质边缘划分不明确，ICG可用于帮助识别进一步的节段动脉分支，以帮助血运断，并帮助外科医生实现选择性区域控制（ 38 ）。

保留肾单位手术中的钳夹技术

在肾部分切除术中最大限度地保留肾单位包括尽量减少健康实质的切除和明智地使用肾缺血时间。动脉钳夹技术的变化，包括脱钳夹和选择性钳夹，试图改善保留肾单位手术后的术后肾功能。早期研究表明，NIRF-ICG启用的选择性和超选择性钳夹更精确地定义了手术边缘;与开始全钳夹RAPN相比，导致肾功能在短期内恢复得更早。Veccia的一项系统评价比较了369例接受RAPN联合或不联合NIRF-ICG的患者的肾功能结局。分析显示，在 RAPN 后 1-3 个月的短期内，总体 eGFR 较高，同期肾脏影像学检查的分裂差异功能更高。有趣的是，出院时两组之间的eGFR没有统计学差异，这意味着肾缺血的影响被延迟。从长远来看，这是否转化为患者的临床益处还有待阐明（ 38 ）选择性和超选择性动脉钳夹旨在减少整体肾缺血，并继续成为提供选择性区域缺血的技术（ 39 ）。

短期和中期的肾功能在这些脱离钳夹组和选择性钳夹组中被描述为更好，但多项研究表明，在6个月时肾功能没有差异（ 40 ）。Antonelli等人比较了2075例患者在钳夹或脱夹T-RAPN和R-RAPN后肿瘤和功能结局。这项meta分析显示，在同等肿瘤学结局的背景下，在6、12和最后一次随访时通过eGFR测量的肾功能没有统计学差异（ 41 ）。尽管脱夹组导致较高的失血量，但两组之间的输血率相当，但主要并发症较少的额外益处（ 41 ）。尽管患者在手术时的年龄在术后肾功能中起着重要作用（ 42 ），但在基线肾功能正常且对侧肾脏健康的患者中，温暖缺血时间的影响和意义似乎可以忽略不计。考虑到这一点，患者安全和肿瘤学结果仍然至关重要，因此目前的建议继续支持主要的动脉钳夹技术作为复杂肾肿瘤的金标准（ 40 ）。

气封

“气封”的加入彻底改变了腹腔镜手术，使气腹（或腹膜后间隙）稳定，在整个手术过程中持续排烟和气体再循环。这使得外科医生即使在需要抽吸时也能在稳定的环境中操作。这样可以实现更精简、更快速的手术和恒定的环境，从而改善视力和空间，在狭窄的腹膜后空间尤其有益。在此之前，抽吸血液和烟雾意味着切除或再切除时肿瘤边缘的空间损失和视力受损，可能影响患者护理并导致手术时间增加（ 43 ， 44 ）。因此，AirSeal通常是首选，特别是在稳定的工作环境至关重要的复杂程序中。由于空间已经有限，与经腹膜相比，使用腹膜后方法时，这种效果可能会加剧。

最近由Feng等人进行的一项单外科医生前瞻性随机试验旨在将气腹相关并发症与标准与无瓣膜吹气系统进行比较（ 45 ）。虽然在术后镇痛使用或住院时间方面没有差异，但术后12小时的平均疼痛评分显着降低。此外，在12 mmHg的压力下操作时，皮下肺气肿显着减少，特别是在AirSeal组中。这些发现由Desroches等人反映，显示当使用12mmHg的AirSeal时，气胸发生率相当，手术肺气肿和纵隔气肿显着减少（ 46 ）。

TilePro和内窥镜超声

术中超声检查在肾部分切除术中的作用已得到充分描述。它增强了外科医生的触觉反馈，有助于定位肿瘤，描绘肿瘤边缘，识别多灶性疾病，并借助彩色多普勒评估肾肿瘤的血管供应，包括辅助肾动脉的位置（ 45 ， 46 ）。这些特征在难以看到的内生性肿瘤或边缘不明确或动脉供应不明确的肿瘤中很有用（ 47 ）。通过使用TilePro软件，手术外科医生可以在机器人控制台屏幕上实时查看超声图像，同时他们将探头移到肾脏上。这样可以提高识别内生性或定义不明确的肿瘤的能力，从而最大限度地减少不必要的肾脏动员或正常肾边缘的过度切除（ 48 ）。腹腔镜超声探头在腹膜后密闭空间中的使用更加困难，但它仍然是一个有用的工具。

机器人技术的发展

直观的达芬奇手术系统继续主导机器人手术市场，截至 2020 年 6 月，全球目前的滴注基数估计为 5764 台，但竞争正在加剧（调查和临床泌尿科）。对于肾部分切除术中的机器人手术设备技术来说，这是一个激动人心的时刻，其他多个新的机器人平台在这一领域不断发展。这主要是由于多个关键机器人设备专利在2019年到期，为竞争公司开发和实施机器人技术打开了大门。CMR外科Versius机器人有肾部分切除术的初步经验。继续探索该平台用于肾部分切除术的可行性，并不断完善技术以更好地促进该手术。美敦力Hugo机器人手术系统，韩国系统Revo-I和Elementall Healthcare Disremotemotion Dexter等许多其他系统正在接受早期评估和临床调查（调查和临床泌尿科）（ 49 ）。

直观的达芬奇机器人手术系统彻底改变了微创肾单位保留手术。Xi采用最新技术，可以更好地连接手腕和手臂，更窄的外形使仪器更紧密地结合在一起，从而可以在腹膜后有限的空间内进行更精确的工作。借助这项新技术，可以截断以前难以进行仪器三角测量，机械臂碰撞和工作空间有限的问题，并且在腹膜后方法中特别有利。

第四臂的使用是经腹膜肾手术的已知辅助手段，但由于机械臂拥挤和难以三角测量，其在腹膜后入路中的效用以前受到限制。Felicano等人在2012年首次描述了第四臂在腹膜后RAPN中的应用（ 32 ）。研究小组描述了使用第四臂作为保持肾门温和但持续牵引的方法，这样做允许手术外科医生使用左臂和右臂仔细解剖门（ 32 ）。它也可以在后期解剖过程中使用，以回缩肾周脂肪、组织或腹膜。通过选择性地部署第四臂，都可以实现改善反牵引、目标暴露和外科医生用双臂操作的能力。因此，在手术的关键部分，如肺门解剖、肿瘤切除和再切除，第四臂的好处似乎引人注目。其他研究描述了使用第四臂的好处，特别是对于优化组织暴露（ 33 ），但是使用该技术在手术时间，失血和肿瘤学结果方面的益处尚未描述。

结论

随着T1肾肿瘤诊断的增加以及普通人群老龄化，肥胖和创纪录的CKD发病率等并发问题，未来对保留肾单位手术的需求将继续增加。从开放手术到微创手术的过渡为机器人技术成为护理的黄金标准铺平了道路。与患者发病率显著降低的等效肿瘤学结局使微创肾手术成为显而易见的选择，但包括端口放置在内的最佳手术方法仍在开发中。本综述提倡使用机器人辅助肾部分切除术，以及腹膜后入路治疗后部或侧位肿瘤患者，或既往腹腔内手术中腹部不良的患者。

机器人技术的持续进步旨在消除狭窄的腹膜后空间的影响;但是，还需要进一步发展。ICG-NIRF和气封系统等辅助手段的使用继续改善手术并改善患者预后;然而，它们缺乏常规使用意味着它们的影响尚未在文献中更大规模地阐明。使用选择性肾钳夹技术和肿瘤剜除术似乎在短期内保留肾功能;然而，其长期益处尚未在试验中得到证实。总体而言，腹膜后方法的使用需要在患者疾病和外科医生使用这种方法的经验的背景下考虑。在适当选择的患者和自信的操作者中，腹膜后机器人辅助肾部分切除术为治疗小肾肿瘤提供了一种肿瘤学等效的手术方法，同时减少了患者的住院时间和总体发病率。根据我们的经验，超过90%接受RAPN的患者可以通过使用腹膜后方法从这些优势中受益。

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