团队信息（2022.11.15）：肿瘤疑难病例MDT精彩回顾（二）

肿瘤疑难病例MDT专栏《老马识途》第5期直播顺利结束，浙二医院袁瑛教授团队、瑞安市人民医院上官宗校教授团队共同参与了直播，针对三个在床肿瘤病例，从影像、分子检测、治疗、预后等方面展开了多学科讨论。

今天回顾分享讨论精华供大家学习，欢迎留言交流。

病例一、肺鳞癌新辅助免疫治疗

病史资料

男，53岁，因“咳嗽咳痰3月”就诊，于2020年12月确诊为 “左肺鳞癌伴纵膈淋巴结转移（cT2N2M0, IIIA期）”。

诊疗过程

治疗时间线

2020.12 首诊胸部增强CT：左上肺肺门旁占位，考虑中央型肺CA伴阻塞性肺炎可能大，肺门淋巴结肿大。

病例二、肺鳞癌免疫序贯放化疗后疾病进展

病史资料

男，63岁，因 “咳嗽10余天，痰中带血4天”就诊，于2022年1月确诊为“左肺鳞癌伴纵膈淋巴结转移（cT4N1M0, IIIB期）”。

诊疗过程

治疗时间线

2022.1 首诊胸部增强CT：左肺上叶团片影，局部侵犯左上肺动静脉，左肺门及纵膈淋巴结转移待排。

讨论点及专家见解

讨论一、局部晚期非小细胞肺癌手术可能性的评估

根据手术切除的可能性，局部晚期非小细胞肺癌可分为可切除、潜在可切除和不可切除3类，初诊影像评估和分期的准确性与治疗决策密切相关，在常规胸部增强CT评估的基础上联合PET-CT、肺部磁共振等检查手段有利于精准分期。

上述两个病例均为左上肺占位并且包绕肺动脉主干，但影像评估可见两个病例中肺部肿块与血管部位和密切程度是不同的，从而导致T分期、治疗模式和结局的差异。

此外，组织标本基因组学、RNA测序、单细胞测序和影像组学对预后的预测价值值得探索。

讨论二、PACIFIC研究模式下疾病进展的评估

在PACIFIC研究模式下，患者接受了放射治疗和免疫治疗，肺内病灶增大是否真性进展需要谨慎评估和监测随访。

放射治疗后3个月左右可能出现放射性肺炎，其多样性表现有渗出、磨玻璃样、团块状等改变，有表现为肿块增大的可能。

同样，免疫治疗后也会存在假性进展的可能。对于这类炎性细胞浸润，PET-CT检查SUV值可能出现轻度升高，穿刺病理可见炎性成分。

此外，肺部磁共振的弥散加权、灌注成像等与PET-CT有同等价值，可以鉴别肿瘤进展和治疗后改变，是一种可选的评估策略。

病例三、肺腺癌靶向治疗后出现小细胞转化

病史资料

女，48岁，因“活动后胸闷”就诊，于2020年6月确诊为“右肺腺癌伴胸膜、骨转移（IVA期）EGFR L858R（+）”。

诊疗过程

讨论点及专家见解

讨论一 、非小细胞肺癌EGFR敏感突变患者局部放疗的价值

非小细胞肺癌EGFR敏感突变经TKI治疗后有效的患者，经MDT讨论，进行有选择的放疗早期干预可以提高局控、延长生存，并且能够延缓耐药的发生，综合考虑，建议TKI治疗后2-3个月加入放射治疗。

患者肺癌伴有骨转移、脑转移，需要定期评估相关症状、骨相关事件，必要时加入姑息放疗，减少不良事件发生。

目前患者出现小细胞转化，已给予铂联合依托泊苷化疗，影像学提示好转，建议2周期后评价疗效，局部病灶控制良好的情况下可以加入胸部放疗。

讨论二、精准分子检测的价值

小细胞转化是TKI治疗耐药机制之一，有肿瘤细胞异质性假说、肿瘤干细胞假说、分子机制假说等，分子检测结果从一定程度上有提示价值，当然最终需要组织病理确认。因此分子检测的样本和Panel的选取值得进一步优化。

对于TKI治疗后进展的患者，血液检测本身能够提供的信息相对较少，建议尽可能进行大Panel检测提供更多的信息，如检测到TP53、RB1等分子的改变则进一步提示小细胞转化的可能。

老马识途

“老马”携肿瘤MDT专家团队远程助力中晚期疑难病例诊治，通过线上直播，带给同行、患友、网友更科学、更规范、更合理的肿瘤治疗信息。

“我们以最赤诚的心，提供可靠又有温度的答案，去帮助更多的人！”

THE END

文 稿 I Eric   

编 辑  I 吴侃