1例股前外筋膜瓣修复口腔颌面部组织缺损患者的护理

【摘要】

总结1例股前外筋膜瓣修复口腔颌面部组织缺损患者的护理。护理要点如下：给予患者进行呼吸系统的护理，保证通气；皮瓣护理，密切观察皮瓣的温度、颜色，并进行毛细血管充盈试验，为皮瓣成活与否提供依据；口腔护理，预防感染；心理护理，提高治疗的依从性；营养支持，增强免疫力等。患者术后病情稳定，顺利拔除气管插管，后成功转至口腔颌面外科继续治疗。

【关键词】

股前外筋膜瓣；修复；护理

口腔颌面部肿瘤属于高发病率疾病，目前治疗方案多以手术为主[1]，其中各种修复重建皮瓣被广泛应用到口腔恶性肿瘤切除术后组织缺损修复中[2-3]。皮瓣是由皮肤的全厚层淤积皮下组织构成。游离皮瓣移植是将一块离体的皮瓣，经由小血管吻合技术将皮瓣的血管与缺损部位的血管吻合，立即得到良好的血液供应与静脉回流，进而实现移植部位的永久性存活[4]。这样的手术时间长，范围大，费用多，危险性与术后并发症较多[5]，故术后护理在临床治疗中显得尤为重要。

我科于2022年3月收治了1例口腔恶性肿瘤左侧下颌牙龈及颊部粘膜癌行股前外筋膜瓣修复口腔颌面部组织缺损术的患者，在我们医护人员精心的治疗和护理下，患者病情好转，转入普通病房继续治疗。现报告如下：

1. 临床资料

1.1 一般资料

患者许某某，女，74岁，6个月前发现左侧下颌牙龈肿物，黄豆大小，隐隐作痛，自服阿莫西林(具体剂量不详)，效果不佳，去当地门诊输消炎液8天，自诉肿胀消退，疼痛缓解。3个月前肿物慢慢肿胀至鸡蛋大小，表面伴有溃疡，无明显不适，吃饭、说话时疼痛明显，20天前于当地县人民医院就诊，行活检结果示:颊粘膜鳞状细胞癌，建议去上级医院就诊。2022年3月17日以“左侧下颌牙龈肿物伴溃疡6个月”为主诉入我院。查体:双侧颌面部不对称，左侧下颌体前区可触及一大小约5.0cm×4.0cm×3.0cm的圆形肿物，质地较硬，边界清楚，活动度好，压痛明显，与周围组织无明显粘连。面神经运动功能检查及皮肤感觉功能检查无明显异常。双侧颞下颌关节动度一致，无明显压痛、弹性及杂音。张口无受限，张口度约3.5cm张口型“↓”。双侧颌下及颈部浅表淋巴结未触及明显肿大。口腔检查:全口恒牙列,牙列式:17-27,37-47，其中46缺失，17、13-15、23-25、33-37烤瓷全冠修复，47近中邻牙合面可见白色充填物，咬合关系正常。34-37颊侧牙龈可见深坑状糜烂面呈菜花状，质地硬，压痛，外周凸起，前界至34近中，后界至37远中，边缘从34-37牙龈缘至前庭沟粘膜转折处到颊侧粘膜，按压患者腮腺区可见有清亮的液体流出。伸舌居中，舌粘膜颜色正常，舌体运动正常，无偏斜。口底粘膜及舌下肉阜颜色形态正常，双侧颌下腺导管口无红肿，可见清亮液体流出。软腭运动正常，粘膜颜色正常，咽部无充血，双侧扁桃体未见明显肿大。该患者最终诊断:口腔恶性肿瘤左侧下颌牙龈及颊部粘膜癌。

1.2  诊疗经过及转归

2022-03-17患者入院第一天，神志清,精神可，晨起患者诉无明显不适、局部肿痛，给予患者行术前常规检查及检验，排除手术麻醉禁忌症。2022-03-21 08:40- 17:00 患者在全身麻醉下行“左侧下颌牙龈、颊部肿物扩大切除术+左侧下颌骨部分切除术+32 拔除术+根尖搔刮术+牙龈翻瓣术+股前外筋膜瓣制备转移修复术+左侧颈淋巴结清扫术”术中生命体征平稳，术后考虑到患者手术创伤大，年龄较大，为进一步治疗，转我科继续治疗。入科时患者麻醉未醒，经鼻气管插管接呼吸机辅助通气，模式为：SIMV+PS，FiO2：40%，SPO2:99%，体温36.5℃，脉搏58次/分，上肢血压151/67mmHg，双肺呼吸音正常。麻醉苏醒后，遵医嘱给予患者镇痛镇静治疗,患者炎症指标稍高，抗感染方案治疗，密切监测患者体温及感染指标;患者咳痰能力弱，给予加强机械排痰、雾化化痰平喘等辅助治疗治疗，注意避免舌后坠、喉部水肿;同时给予解痉、护胃、化痰、改善微循环、维持水电解质平衡、通便、促进肠道蠕动、营养支持等治疗。2022-3-22查血常规示:血红蛋白83.0g/L，凝血示:凝血酶原时间116S，PT活动度100.5%，活化部分凝血活酶时间24.00S，D二聚体测定154μg/ml。从化验结果显示贫血，需要补充凝血因子，给予申请输注红细胞4U、冰冻血浆400ml静脉输注，复查血常规示：血红蛋白110.0g/L，贫血症状改善。2022-3-23给予患者顺利拔除气管插管，面罩吸氧5L/min，生命体征平稳，皮瓣生存良好，手术切口敷料干燥无渗出，切口愈合可，各引流管引流通畅。2022-3-24经由手术医师评估后，患者转入口腔颌面外科继续治疗。

2. 护理

2.1 体位护理

皮瓣移植术后患者头颈部适当制动，患者清醒后给予患者进行术后宣教，告知患者术后切忌头部左右扭转，禁止患侧卧位, 头部可偏向健侧，但不能过度后仰或向健侧组织旋转，以免使血管位置改变，造成过度牵拉、血管痉挛而影响皮瓣血供与成活。我们时刻关注患者头部及体位状况，保持患者头部固定，并监督患者体位, 以保证术后疗效[ 6-7]。患者术后1-3d床头抬高保持在15～20度，术后3～5d抬高床头30度，以减轻术区及头面部肿胀。患者术后被迫体位,会感到难受, 我们指导患者做放松训练,引导患者平卧位, 保持其全身放松，有效缓解躯体不适, 达到身心舒适状态，另我们也适当的协助患者定时翻身，变换舒适卧位[8]。与此同时我们患者提供舒适的室内温度，维持室温在25-28℃，以防冷刺激引起血管痉挛，从而影响皮瓣的成活。

2.2 气道护理

口腔手术患者，术后头颈部组织会出现水肿，同时需平卧、头部制动进行强迫体位，这些均对患者气道通畅产生不利影响。因而在患者经鼻气管插管期间，我们给予患者按需吸痰，及时清理呼吸道分泌物，保持患者呼吸道通畅。拔除气管插管后，患者痰液粘稠，给予化痰消肿的雾化药物如：布地奈德混悬液，乙酰半胱氨酸溶液，湿化痰液、减轻患者气道黏膜水肿，以利于痰液的排出。术后患者口腔分泌物较多，给予及时吸引，但要注意吸引时负压保持在：40-50Kpa，动作要轻柔，以免损伤皮瓣。患者生命体征稳定后，给予试脱呼吸机，循序渐进顺利拔除气管插管，拔管后我们需严密观察患者呼吸、SpO2情况，指导患者有效的咳嗽咳痰。

2.3 皮瓣护理

皮瓣成活关键的因素在于血液供给是否良好，术后72小时是皮瓣最容易出现血管危象的时期。血液循环危象或血液循环障碍统称为血管危象，主要是血管在吻合时血液通路发生阻塞,从而严重影响再植肢体及移植组织成活的一种病理现象。血管危象主要分为动脉危象和静脉危象,主要表现为血管痉挛和栓塞。动脉危象表现为皮瓣色泽灰暗或苍白、温度下降、波动减弱、皮肤肿胀、皮肤张力下降及毛细血管充盈时间延长[9]。静脉危象表现为皮瓣颜色由红润转变为暗红、暗紫, 指腹皮纹消失、张力增加且毛细血管充盈度增快[10]。因而护理人员对皮瓣颜色、温度、肿胀、弹性、张力以及毛细血管充盈时间的变化进行有效观察至关重要[11]。

用棉签压迫皮瓣后放松，观察皮瓣颜色，3—5s内恢复为正常。我们一般术后1—3d内每小时1次观察记录皮瓣血运状况，术后3—7d改为4h观察记录1次。对于一些张口困难者，我们使用开口器协助，用手电筒照射，直接观察。术后正常皮瓣的颜色略显苍白，2～4d逐渐变红，颜色接近或深于正常皮肤。皮瓣出现静脉危象时首先在皮瓣上出现散在紫斑，后逐渐转为暗红色，应立即通知医生。若皮瓣颜色呈现苍白或蜡黄、皱缩，表示动脉血供不足或血管痉挛，可考虑提高室温，遵医嘱应用抗凝及解痉药物，如仍无效，则应手术治疗[12]。如果皮瓣位于口腔的深部，可用棉签擦拭干净皮瓣的分泌物，消毒皮瓣后用7号注射器针头扎刺皮瓣，观看针眼处是否出血及血滴的颜色，针眼出血速度适中、颜色鲜红不暗，说明皮瓣血运正常[4]。皮瓣移植术后忌用血管收缩药物常规使用血管扩张药和抗凝剂， 使用血管扩张药和抗凝剂要观察全身出血倾向。该患者术后皮瓣质地柔软，弹性好，颜色与供区皮肤颜色相一致，皮温正常，用棉签轻轻压迫皮瓣后，颜色即变白，解除压迫后颜色立即恢复红润，提示皮瓣成活。

2.4 口腔护理

术后患者禁食，口腔自洁能力下降，且口腔内有切除肿瘤留下的较大伤口，术后极易发生感染，所以做好口腔护理对降低口腔感染及提高皮瓣成活率尤为重要。我们给病人术后第1-3天选用1％过氧化氢溶液棉球擦洗口腔，将血痂、粘痰、口腔分泌物等清理干净，之后再用复方氯己定漱口液棉球擦洗，每天4次，到术后第4天我们给予病人复方氯己定漱口液棉球擦洗，每天4次。在口腔护理时动作要保持轻柔，以免擦破伤口损伤皮瓣，同时观察伤口愈合及皮瓣生长情况，以便发现问题及时处理。

2.5 引流管护理

对于患者全身留置的引流管，首先我们要加强巡视，确保引流管固定完好，需要保持负压的引流管，确保负压有效，同时避免引流管脱出、堵塞、打折、扭曲等，确保引流通畅，以便及时清除渗出物消灭死腔，减少伤口内渗液及减轻伤口张力，使皮瓣紧贴皮下组织，促使皮瓣成活。其次密切观察引流量及性质，并记录。若短时间内引流液呈鲜红色，并且量不断增加，24h内超过200 mL，考虑为活动性出血，应立即通知医生处理。若伤口肿胀，引流管内无引流液引出或引流液明显减少，应考虑引流管阻塞，血肿形成，应立即通知医生。拔管前先解除负压，避免带负压拔管引起继发出血。

2.6 疼痛护理

患者一般在全麻作用消失后24h内疼痛最为剧烈, 同时术后疼痛可引起患者血压升高，术后伤口渗血等，所以术后患者清醒后给予预防性镇痛用药。根据医嘱和病人自身对疼痛的耐受情况，给予患者选择性的使用镇痛泵或根据医嘱注射镇痛药来缓解疼痛，有目的地进行预防性用药，减轻或避免疼痛不适给病人带来的不良影响。同时我们给予患者沟通，安慰患者放松，告诉患者手术已做完，在监护病房，这里不让家人陪同，不要害怕，护士就在床旁，解释当前情况，减轻患者心理上的不适感。

2.7 饮食护理

患者术后鼻饲法有利于保持口腔清洁及术创的愈合，该患者术后留置鼻胃管，术后第二天给予肠内营养，能全力500ml鼻饲，患者消化良好，无潴留，第3-5天肠内营养加至1000ml每天（能全力/瑞代各一瓶），第5-7天肠内营养加至1500ml每天（能全力1瓶/瑞代2袋）。7天后练习由口腔进食，制定合理的饮食计划，保证蛋白质、维生素等营养的摄入，提高体质和免疫力，促进伤口的愈合。我们采用循序渐进的进食方式，开始以小口量、慢速度地吞咽，以免呛入鼻腔，同时饮食由流质慢慢过渡到半流质，再到软食，最后恢复正常进食。当我们协助患者进食时要特别注意食物的温度，防止高温烫伤皮瓣。当病人逐渐康复时，需要我们提前给予患者做出院宣教，让病人重视出院后的饮食，告知患者恢复出院后饮食上要以高营养、高蛋白、易消化易咀嚼软食为主，避免辛辣、刺激、坚硬的食 物，戒烟戒酒，规律生活作息，避免情绪波动。

2.8 心理护理

口腔颌面部肿瘤患者术后不仅影响外形，而且会出现明显的语言、吞咽、咀嚼等功能障碍，给患者带来了巨大的心理压力。因而患者术后有效的沟通，及心理梳理至关重要。由于术后患者言语受影响，我们针对此种情况给予特殊方式沟通，患者上过学，我们进行笔写交流，偶尔手势或图片交流，告知患者发声会随着切口恢复逐渐恢复,引导患者正视疾病，积极配合治疗。我们每天会安排患者视频探视，让家属为其加油打气，安抚患者情绪，给予信心，同时我们科室每天早、中、晚经常放一些轻松的音乐，让患者静心，放松心情，也会根据患者情况会安排心理专家，疏导患者不良情绪，耐心解答患者疑问。床旁护士会举好多治疗康复案例，让患者了解医疗团队的能力,信任医护人员，帮助患者树立治疗信心 ，提升治疗及护理依从性。

2.9 康复锻炼

皮瓣成活后，我们要指导患者练习发音，提高发音准确度，但要避免损伤切口和缝合处。指导患者做简单的鼓腮、伸颊舌舌、张闭口、做表情等适当、有效的功能锻炼，同时注意避免疤痕挛缩，出现张口、吞咽和语言困难。指导锻炼中需告知患者康复需要一个过程，切记不可操之过急。

游离皮瓣移植修复术是口腔颌面外科重要的治疗手段,术后加强皮瓣的护理，确保皮瓣成活是手术成功的关键，而术后护理便是关键中的关键。患者术后不仅外形受到影响，语言、 吞咽、咀嚼等功能也会产生障碍，严重影响患者术后生活质量，所以在术后除了皮瓣护理，我们还需要制定针对性的护理措施进行干预，如做好口腔护理、饮食护理、心理护理等，以减轻患者的痛苦，最终提高组织成活率，降低并发症的发生，促进患者的康复。  

（河南宏力医院    段娜 ）

参考文献：

[1]冉浩,李长顺,刘刚.手术治疗口腔颌面部肿瘤的临床效果及不良反应发生率影响分析[J].全科口腔医学杂志（电子版）,2019,6(22):40-41.

[2]NueangkhotaP,LiangYJ,Zheng GS,etal.Reconstructionof Tongue Defects With the Contralateral Nasolabial IslandFlap[J].JOral Maxillofac Surg,2016,74(4): 851-859.

[3]Yadav SK,ShresthaS.MicrovascularFreeFlapsinOral andMaxillofacial Reconstruction following Cancer Ablation[J].JNepal Health Res Counc,2017,15(2):88-95.

[4]刘江炎.游离股前外侧皮瓣修复口腔颌面部组织缺损患者的围手术期护理[J].中外医学研究,2017,15(5):81-83.

[5]李琴.快速康复理念在口腔颌面部恶性肿瘤行皮瓣移植术患者围手术期的应用[J].实用临床护理学,2017,50.

[6]姜晶,刘妮,余思洁.基于集束化管理策略预防口腔颌面皮瓣移植术后患者血管危象的效果观察[J].解放军预防医学杂志,2020,38(1):53-55,58.

[7]吴小榕.临床护理路径在前臂皮瓣修复手术治疗恶性口腔头颈肿瘤患者中的应用效果观察[J].中国卫生标准管理,2018,9(9):182-184.

[8]彭翠娥,李赞,周波,吕春柳,周燕舞,彭小伟,宋达疆,毛煌兴. 1例舌癌根治并游离股深动脉穿支皮瓣修复重建患者围手术期护理[J].护理实践与研究,2017,14(17):154-156.

[9]殷素凤.预见性护理在四肢软组织缺损应用游离皮瓣移植修复术中的应用[J].护理实践与研究,2019,16(1):80-82.

[10]莫勇军,谭海涛,杨克勤等.CTA三维重建技术在股前外侧穿支皮瓣移植中 的应用[J].中国矫形外科杂志,2016,24(6):570-573.

[11]樊雁归,熊茂婧.1例下唇缺损行带蒂皮瓣移植修复术患者的护理[J].当代护士,2021,28(23):177-178.

[12]刘希.颏下岛状肌皮瓣修复口腔颌面缺损2例的护理体会[J].实用临床护理学杂志,2017,2(6):197-198.