干货分享 | 腹部大手术后急性疼痛管理方法系统综述

本文由“梧桐医学"授权转载

图片来源 | 全景视觉

术后镇痛的方式有很多种：硬膜外？神经阻滞？静脉镇痛泵？ 我们是否能为不同手术患者选择更适合的镇痛方式呢？

术 后 疼痛与术后并发症增多、功能恢复差和生活质量下降有关。『术后镇痛不全』 也是阿片类药物持续使用甚至产生药物依赖的危险因素。

目前外科在向微创手术的方向发展，并且在ERAS术后快速康复的理念指导下，有必要对镇痛策略进行重新评估。 镇痛方案应该基于手术和患者两个方面考虑。

有效的『多模式镇痛』是让患者的应激反应、疼痛强度和遭受的痛苦最小化，以及避免大剂量单药（ 通常是阿片类药物 ）的副作用，并加快术后活动和自理恢复能力。

那么以下镇痛选择，哪些是你熟悉的呢？

阿片类药物                      

『阿片类药物』 毫无疑问是围术期镇痛的主力军。 然而阿片相关副作用（ 瘙痒，恶心呕吐，延迟性呼吸抑制，肠梗阻等 ）可能会限制了它的用量导致镇痛不全。此外阿片类药物与肿瘤进展相关以及阿片类药物依赖也是棘手的问题。

尽管如此，阿片类药物在 术后镇痛中仍占有重要而独特的地位。大型手术术中和术后的镇痛都离不开阿片类药物。

利多卡因注射                      

静脉注射 『利多卡因』 具有较长时效的镇痛效果，可减轻炎症反应、痛觉敏感，并对伤口恢复和认知功能有积极影响。

此外，在无法进行硬膜外镇痛或神经阻滞的患者中可以使用利多辅助镇痛和减轻气道反应性等，但仍然缺乏足够的循证医学证据。

利多卡因的抗炎作用和减少阿片类药物使用或许有助于腹部手术患者的胃肠道功能快速康复（ 关于这一猜想正在等待临床研究成果的验证 ）。

利多卡因静注需要考虑以下诸多因素以保证患者安全：患者的体重，麻醉药对肝血流的影响，蛋白结合率，药物互相作用等。常规剂量：在10-20min内单次静注1.5mg/kg以达到足够的血浆浓度，维持剂量：1.5mg/kg/h。

也有研究指出利多卡因并无明确获益，比如在早期疼痛评分、胃肠功能恢复、术后恶心呕吐和阿片类药物消耗量等方面并没有明显改善。

                  椎管内镇痛技术                      

脊髓对疼痛信号的传导至关重要。 『椎管内镇痛』 是将药物（ 阿片类药物，局麻药，辅助药等 ）注入蛛网膜下腔（ 鞘内 ）的脑脊液中或硬膜外可，以产生显著和持久的镇痛效果。

需要注意的是，椎管内镇痛使用阿片类药物和使用局麻药物的作用部位和相关副作用并不相同，阿片类药物和局麻药也可以搭配使用，彼此有协同作用。

在世界范围内椎管内镇痛技术的临床应用都在缩减，但是大多数麻醉医生仍认为椎管内镇痛可以减少阿片类药物使用，降低交感紧张，减少肠梗阻发生等让患者获益。然而在临床实践中选择椎管内镇痛用于腹部手术的医生越来越少。

腹横肌平面阻滞                      

『躯干神经阻滞技术』 在腹部手术急性疼痛管理中的应用逐渐增多，具有有效镇痛、减少阿片类药物用量、操作简单、性价比高等优点。

在微创手术中腹腔镜下实施的腹横肌平面阻滞与超声引导下腹横肌平面阻滞效果相当，能改善早期的疼痛控制，减少阿片类药物使用，提高患者的舒适度和满意度。

2021年一项系统性综述比较了腹横肌平面阻滞和硬膜外镇痛的临床效果，结果显示硬外镇痛组仅在术后24h内轻度减少了吗啡用量（ 约5.91mg ），却比腹横肌平面阻滞组的患者高出几乎六倍的低血压风险，这比减少阿片类药物使用有更大的临床意义。

另一项2021年的系统性综述纳入了6个随机对照实验，比较硬外镇痛和腹横肌平面阻滞的临床效果，腹横肌平面阻滞组术后功能恢复更快，并且减少了总阿片类药物消耗、下地步行时间和尿储留时间，术后低血压的几率也有所降低，同时镇痛效果相当。 目前还没有实验比较鞘内吗啡注射和腹横肌平面阻滞的镇痛效果。

腰方肌平面阻滞                      

和其他镇痛方式相比，在腹腔镜肾脏切除术中有一定优势，但是在其他腹部手术中优势并不明显。

竖脊肌平面阻滞                      

竖脊肌平面阻滞2016年才开始用于临床，主要阻滞脊神经的背侧支和腹侧支，可单次注射也可置管。

『竖脊肌平面阻滞』 优势在于简单，尤其用于胸腹部手术的术后镇痛，而且不用担心凝血状态。

凝血功能对椎管内镇痛的限制尤为明显。竖脊肌平面阻滞的预计并发症几率和既往外周神经阻滞的概率接近，约为1/2000-5000。

镇痛效果评估的优化        

疼痛等级分： 轻度疼痛（评分1-4分），中度疼痛（评分5-6分），重度/剧烈疼痛（评分7-10分）。

疼痛评分和疼痛对功能（ 如活动，心情，睡眠等 ）影响的程度并不是线性相关，因此以疼痛评分作为主要结局指标对评估镇痛效果并不客观。

因此最近的一项国际共识明确了6个关键的标准化终点指标，旨在提高患者术后的舒适度和满意度。分别是 『术后24h疼痛强度』 （ 静息和运动时 ）， 『术后恶心呕吐』 （ 0-6h，6-24h，整体 ）， 『两种恢复质量量表』 （ QoR评分或QoR-15评分 ）， 『胃肠道功能恢复时间』，『活动恢复时间』和『睡眠质量』 。

这些评分体现了患者的主观体验，或许是做临床相关研究时可以参考的结局指标。

硬膜外镇痛    

尽管硬膜外镇痛有诸多较为严重的副作用，失败率高，人气有所下降，以及与微创手术的不匹配，但它仍是ERAS指南中所推荐的腹部大手术（     开放或腔镜     ）中可以采取的镇痛措施。    

 鞘内吗啡注射    

鞘内吗啡注射是个有吸引力的镇痛选择，镇痛有效且失败率低，不足之处是镇痛时效可能有限，阿片类药物的副作用，还有穿刺相关的风险。氢吗啡酮，丁丙诺啡和二氢吗啡是替代性的亲水性阿片类药物，可用于术后镇痛。    

 多模式镇痛    

多模式镇痛中全身性镇痛和区域镇痛具有很大的灵活性和有效性。例如椎管内镇痛联合低剂量a2受体激动剂以延长持续作用时间，同时配合区域筋膜平面阻滞或者静脉镇痛方式，可能是更优的镇痛选择。        

未来有必要分别设计用于腹腔镜，机器人辅助手术和开放手术的多模式镇痛方案，并进行临床试验，这些研究的结局应基于解决以患者为中心的生活质量评分，恢复功能评估，无障碍生存，医疗费用和传统结局指标（ 如住院时间和并发症发生率 ），可比较特定外科手术下患者和社会的健康经济成本。

目前没有一种镇痛技术或药物是完美的， 在缓解疼痛的同时患者需要承担技术风险、药物副作用还有经济成本。 麻醉医生根据自身擅长的技术，使用药物的经验，手术创伤和患者具体情况而设计『个体化镇痛方案』 ，或许才是值得思考和未来继续努力的方向。  

参考文献      

1.Katrina Pirie, Emily Traer, Damien Finniss, Paul S. Myles, Bernhard Riedel,Current approaches to acute postoperative pain management after major abdominal surgery: a narrative review and future directions, British Journal of Anaesthesia, Volume 129, Issue 3, 2022, Pages 378-393, ISSN 0007-0912, https://doi.org/10.1016/j.bja.2022.05.029.