病例分享丨甲状腺功能亢进症患者甲状腺病损切除

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0   1   病例汇报    

患者男性，65岁，身高175cm，体重75Kg；

主诉：颈部增粗8月；

现病史：患者8月前无意中发现颈部增粗，无不适，无发热，无声音嘶哑，无呼吸吞咽困难，一直未予重视。近期患者自觉吞咽梗阻感加重，遂至当地医院就诊，行甲状腺彩超示：甲状腺体积大回声增粗不均，建议手术治疗。病程中患者无寒战发热，无胸闷心悸，无明显脾气性格改变，饮食睡眠好，大小便正常。

既往史：平素身体状况良好，甲状腺功能亢进病史6年，长期服用甲硫咪唑，具体用法不详。否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、冠心病、糖尿病、癫痫等慢性病病史，否认手术、外伤输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

化验结果：

检查结果：

心电图：大致正常心电图；

甲状腺彩超：甲状腺内探及多枚高回声结节，结节内示血流信号，甲状腺血流丰富；超声提示：甲状腺弥漫性病变:建议结合相关实验室检查

心脏彩超：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣少量反流，EF70%

胸部CT ：两肺间质性改变。两肺慢性炎性病灶、部分陈旧灶。甲状腺两侧叶体积增大，密度减低

入院诊断：甲状腺功能亢进症；

10月8日入住甲乳外科后，给予复方碘溶液（每次15滴，tid）口服，营养、对症支持治疗；

10月14日在全身麻醉下行“甲状腺病损切除术”；

8:00入室后行常规监测及桡动脉穿刺直接测压，呼吸及循环参数无明显异常

常规麻醉诱导，诱导前泵注右美托咪啶镇静，咪达唑仑3mg iv，罗库溴铵50mg iv，舒芬太尼30ug iv，依托咪酯20mg iv；

手术历时约4h，循环稳定，共输注晶体液2000mL，术中出血约1000mL，尿量200mL；

12:45术毕患者转入ICU，于当晚20:30拔除气管导管，拔管后无声音嘶哑、呛咳；

10.15日转回普通病房；

10.16日晨间诉憋喘，遂转入ICU观察；

10.17日患者一般情况好，转回甲乳外科；

10.18日患者出院；

0   2   甲状腺功能亢进症简介    

甲状腺功能亢进症

甲亢是内分泌系统中很常见的疾病之一，是指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素，导致循环中的甲状腺激素水平过高，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。

甲亢患者的临床表现包括以下几方面：

高代谢状态，表现为食欲亢进、消瘦、心悸等；

神经精神系统表现，包括易紧张、易怒、易失眠等；

心血管系统表现，包括窦速、心律失常（如快房颤、脉压增大）等；

其他症状，如突眼、低钾性周期性麻痹等；

一些较严重的甲亢患者可出现下肢胫前（胫骨）黏液性水肿，但并非所有患者都会出现以上全部表现，有些老年患者可能只表现为某个症状，如房颤。还有极少数老年患者，表现为身体衰弱、乏力、倦怠、情神淡漠、抑郁等，这被称为淡漠型甲亢。

诊断标准

1.临床高代谢的症状和体征；

2.甲状腺体征：甲状腺肿和/或甲状腺结节，少数病例无甲状腺体征；

3.血清激素：T3、T4增高，促甲状腺激素（TSH）降低（一般＜0.1mlU/L）；

分度：BMR(%)=(脉率+脉差)-111，正常范围为±10%

1.轻度甲亢：20%-30%；

2.中度甲亢：30%-60%；

3.重度甲亢：>60%；

0   3   麻醉注意事项    

术前评估

择期手术时机选择

1.BMR稳定在±20%；

2.心脏收缩期无明显杂音，心率<90bpm，脉压减小，无心衰表现；

3.全身症状改善：患者情绪稳定，睡眠良好，体重增加或稳定等；

4.甲状腺功能基本恢复正常；

除常规术前检查外，甲亢患者手术麻醉尚需做到以下几点：

1.颈部X线片、CT 等，以了解有无气管受压或移位及其程度；

2.详细检查心脏有无扩大、杂音或心律不齐等；

3.测定基础代谢率，了解甲亢的程度，选择手术时机；

术前准备

麻醉前用药：

镇静：巴比妥类和苯二氮卓类，减少患者紧张和情绪波动；

避免增加心率：β-肾上腺素能受体阻滞剂，但哮喘、慢性气管炎及糖尿病及妊娠患者忌用；

禁用阿托品!

麻醉方法选择：

对于存在气道梗阻风险、基础代谢率用药后仍高于30%或精神过度紧张者，全身麻醉应为首选；

对于无气道梗阻、呼吸困难，基础代谢率在20%以下，脉率<100次／min的病人，更适用区域麻醉（可阻断交感神经反应）, 局麻药中避免加入肾上腺素；

常规监测心电图、血压、血氧饱和度、体温等；

麻醉管理

麻醉诱导

避免使用氯胺酮等刺激交感神经系统的药物；

困难气道处理:

1.备好加强形导管，可视喉镜和纤支镜；

2.清醒插管或镇静下保留自主呼吸插管；

3.动作轻柔避免插管时心动过速，血压升高以及呛咳；

4.导管放置深度应超过气管受压部位；

甲亢患者可能存在血管扩张和慢性低血容量，诱导时可能发生低血压，需补足容量；

麻醉维持

麻醉维持应该避免交感神经系统兴奋，维持足够的麻醉深度；

七氟醚、异氟醚和地氟醚等吸入麻醉剂，可抑制手术刺激引起的交感反应，且不增加心脏对儿茶酚胺的敏感性，是比较理想的麻醉药；

甲亢患者可能同时患有肌肉疾病（如重症肌无力），此时非去极化肌松剂需求降低；

低血压处理：

术中低血压药物处理应首选直接作用的是血管加压药（去氧肾上腺素）；

应用肾上腺素能受体激动剂在纠正低血压时，应考虑到甲亢患者由于循环中内源性儿茶酚胺水平很高，必须考虑可能的过度反应！

术后并发症

气管软化：术中应仔细评估气管软化程度。拔除气管导管前确保患者清醒，自主呼吸恢复，拔管时警惕出现气管萎陷，做好再次插管甚至气管切开的准备，必要时延迟拔管。

颈部血肿：术后创面出血形成血肿，压迫气道导致呼吸困难，此时在保证患者氧合的同时，须马上联系外科医生，评估是否需要紧急二次手术清除血肿并止血。

喉返神经损伤：单侧喉返神经损伤可能引起声音嘶哑，无气道阻塞风险；如双侧喉返神经受到损伤，则可能出现双侧声带麻痹，导致呼吸困难，对此拔管前应备好紧急插管或气管切开设备。

甲亢危象

临床表现为：原有甲亢症状加重，出现高热、大汗、心动过速、烦躁焦虑和腹泻；

严重病人可有心脏衰竭、休克和昏迷等危及生命的状态，病死率高达20%；

全麻时主要表现为难以解释的血压升高、心率加快和体温显著升高；

术中患者突发高热、HR＞140次/min以上、呼吸深快、血压升高、烦躁不安；

处理措施

①高浓度给氧；

②降温：对乙酰氨基酚、体腔冷灌注及降温毯等措施降低体温；

不能使用阿司匹林（会替代甲状腺激素与蛋白的结合，增加游离甲状腺激素的水平）；

③酚妥拉明5-10mg输注降压；

④10%的葡萄糖和氢化可的松300-500mg输注；

⑤一旦发生急性充血性心功能衰竭，需要用正性肌力药和利尿剂；

⑥抗甲状腺药物减少甲状腺激素的分泌和产生；

⑦阻断甲状腺激素的代谢效应，代谢相关的临床症状可以使用β受体阻滞剂如普萘洛尔；

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江