AASLD 2022 专家见面会丨HBV-HCC筛查：NA治疗前后的危险分层

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是全球第五大最常见的癌症，也是癌症相关死亡的第二大原因。乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染是HCC的主要危险因素之一。部分患者即使经过治疗并取得了HBsAg血清学清除，但仍有可能发生HCC。

在2022年AASLD肝病年会上，美国斯坦福大学的Mindie Nguyen教授与法国巴黎第13大学Jean Verdier医院的Pierre Nahon教授针对HBV感染患者的HCC筛查方案及核苷类似物（NA）治疗前后的HCC相关危险分层进行了讨论，肝胆相照平台特将精华内容整理成文，供临床医生参考。

HBV感染患者是否需规律性筛查HCC？

如何筛查？

1. HBV感染患者需每6个月检查一次血清AFP水平作为日常HCC筛查；

2. 年龄在40岁以上的免疫耐受期HBV感染者需行常规HCC筛查；

3. HCC常规筛查的方案为每6个月检查一次腹部超声±AFP；

4. AFP达到6ng/ml的患者，由于较为接近AFP正常上限，需进一步行三期CT扫描（平扫图像、肝动脉和门静脉期的多期成像）以排除HCC。

单独检测AFP不能作为HCC常规筛查/监测的充分手段。尽管AASLD指南目前不推荐一般风险的40岁以下男性患者通过超声检查监测HCC，但如果该患者有HCC家族史，则推荐立刻开启超声监测。腹部对比CT扫描并不用于常规HCC监测，尤其对于AFP在正常范围的人群，CT不是必须检查项目。

HBV感染免疫耐受期患者是否需要抗病毒治疗及HCC筛查？

如何进行HCC筛查？

一般来说，免疫耐受期患者一般是指肝活检的组织学证据可排除潜在的肝脏炎症或纤维化，其疾病进展风险较低，但目前研究也发现免疫耐受期患者亦有进展为HCC的可能，有效的抗病毒治疗有助于延缓疾病进展，同时抗病毒治疗可有效抑制病毒载量，减少传染性。因此，年龄在35岁以上的免疫耐受期患者，建议行肝脏穿刺病理学检查或肝纤维化无创诊断以评估是否存在肝纤维化，如果患者存在HCC家族史，则建议抗病毒治疗，同时也要尊重患者意愿，尤其35岁以下无HCC家族史的患者。

HCC常规监测会导致部分患者过度焦虑与恐慌，需要向患者详细交代筛查的意义及必要性。目前指南推荐所有肝硬化患者需常规筛查HCC，但并未推荐40岁以下无肝硬化的患者进行常规HCC监测，尚无充分的证据支持年轻患者必须进行HCC常规监测。但是，HCC的发生率趋于年轻化，尤其有HCC家族史的年轻患者，对于这部分人群，建议进行相关检查排除HCC。

HBV感染患者在治疗前HCC危险分层

AASLD指南建议，如果患者患有肝硬化、一级亲属患有HCC，亚裔（男性＞40岁，女性＞50岁）或黑人男性＞40岁，合并HDV感染者，则应在抗病毒治疗过程中每6个月检查肝脏超声±AFP。

目前对无肝硬化患者的指导并非基于发病率数据，而是根据所有主要背景风险进行分层，其中应包括疾病活动、治疗状态，以及种族/民族、年龄和性别等。

WHO 2015年HBV指南推荐，所有肝硬化患者（与年龄和其他危险因素无关），有HCC家族史者，超过40岁（根据地区HCC发病率的不同，可选择低年龄段），无肝硬化的临床证据（或APRI≤2），HBV DNA＞2000IU/ml（如果HBV DNA可检测），建议每6个月检查腹部超声及AFP作为HCC常规筛查。

2019版AGA指南建议非肝硬化慢乙肝患者中亚裔男性≥40岁，女性≥50岁；非洲裔≥20岁；有HCC家族史的患者需常规进行HCC筛查与监测。

HCC风险评估工具包括：reach-B、PAGE-B、REAL-B、CAMD等。

目前的诊断模型、评估工具不方便临床应用，而AFP是一项简便易行的血清检查指标，筛查肝癌的敏感度较高，AFP 6ng/ml的患者一般不做CT等影像学检查，若达到15-20ng/ml，则需进一步行影像学检查，同时建议AFP联合超声筛查HCC。

HBV经核苷类药物治疗后达到HBsAg清除者的HCC监测

病例：67岁美籍华人，男性，长期慢乙肝病史，ALT正常，HBV DNA＜1000IU/ml，未抗病毒治疗。既往有糖尿病病史，服用“格列本脲”降糖治疗，无其他慢性病史；无HCC家族史。2015年HBV DNA低于检测下限，2019年HBsAg转阴，2021年4月出现HBsAb。

辅助检查：Fibrosure：纤维化2期；FibroScan：肝脏硬度值6.7kPa，脂肪衰竭 290db/m（重度）；血小板 180000；ALT 27U/L，AST 22U/L，ALK 89U/L。

问题：1.该患者是否需要继续HCC监测？2.如果监测，频率是每6个月还是12个月检查一次？

HBV感染患者经抗病毒治疗达到HBsAg清除甚至转换，即临床治愈后，是否仍需继续常规筛查/监测HCC，目前仍是一个有争议的话题。

有专家认为HCC的风险在功能性治愈后已经降低，如患者经无创诊断未发现有肝硬化，继续监测HCC不方便而且花费高，而且将造成患者过度焦虑，不支持继续监测HCC。但老年患者即使获得HBsAg清除，但长时间的HBV暴露，HBV DNA整合到人类染色体中，病毒抑制后并未完全消除HCC的风险。无创诊断可能无法识别所有的进展期肝纤维化患者。此外，患有脂肪肝的患者即使没有肝硬化也可进展为HCC。因此，NA治疗有效抑制病毒后仍应进行风险分层，以确定患者的长期HCC监测，尤其是男性、肝硬化和血清学清除时年龄≥50岁等高风险患者。

因此，建议该患者继续监测HCC，鉴于超声等检测手段的敏感性较低及肝脏肿瘤的增长速度，仍然建议每6个月进行一次检查超声和AFP，AFP正常的患者无需反复行MRI等影像学检查，以免造成医疗资源浪费，而高风险患者建议进一步行CT或MRI检查。

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