规培医生手册：补液那些事，别再糊涂了！

补液是临床医生基本功，结果发现不少主治、副高的医生还有不会的，确实挺尴尬。很多基本功还是要趁初始阶段打好基础，今天我们再一起学习下吧。

提到补液，想必大家不陌生，都会想到16字真经：先快后慢、先盐后糖，先晶后胶、见尿补钾

哪些人群需要补液？跟我们密切相关的比如各种休克、感染、腹泻、营养不良、恶病质等，禁食的患者，都会涉及到补液。液体复苏，是临床上经常都会遇到的一件事儿，它是一件技术活。液体治疗主要是补充有效循环血容量，维持水电解质平衡和酸碱平衡，提供用药途径和必需的营养物质及微量元素。

液体量如何选择？

正常成年人每日需要40-50ml/kg液体摄入，卧床患者每日入量不能少于35ml/kg，对于发热患者，体温大于37度，每升高一度，液体消耗量增加5ml/kg。

各种感染引起发热的患者，参考体温适当增加补液；对于每日生理需要量外，若患者能通过进食弥补，则补液量随时减少，若疾病消耗，则适当补充丢失量。

电解质的生理需要量 

钠 4.5g ，钾 4-6g ，钙 1g ，镁 1g 。 能量的计算与选择 非蛋白热卡=葡萄糖（g）*4kcal/g+脂肪（g）*9kcal/g。 热量需求，一般患者 25-30kcal/（kg*d) 。 

葡萄糖的量怎么算？

5%葡萄糖注射液500ml=5%*500=25g葡萄糖，对应的10%葡萄糖注射液500ml则含有葡萄糖50g，50%葡萄糖注射液100ml则含有50g葡萄糖。 葡萄糖氯化钠注射液500ml，就是5%葡萄糖注射液+0.9%氯化钠注射液，所以含葡萄糖25g，4.5g钠。 葡萄糖供应的能量占日总量的 50%-70% 即可，若想防止血糖过高，则可以按 1U 胰岛素兑 4-6g 葡萄糖。 中长链脂肪乳通常是人体所必需的脂肪酸。 体弱较严重情况下可能会导致身体的机能出现下降和营养不足，可以通过注射中长链脂肪乳的方法改善，有利于补充体内所需的脂肪酸，从而可以加快氧化功能和提高自身的机体能量，有利于自身治疗和恢复。 中链脂肪酸链短，亲水性较强，消化速度快，不容易在体内积蓄造成脂肪肝； 通过肝门静脉直接进入血液循环，能快速供能，长期静脉营养（禁食3天以上）病人提供足够的必需脂肪酸，防止必需脂肪酸缺乏。 氨基酸的选择，一般患者 18AA 复方氨基酸；肾病患者选用 9AA 必需氨基酸，减少肾脏负担；肝病患者减少芳香族氨基酸。  

晶体、胶体选择

晶体液：溶质分子或离子均小于1nm，无大分子物质存在，输注血管后能够自由通过毛细血管壁，大部分渗透分布于组织间隙。具有与细胞外液相似的特征。调节细胞内外的水平衡。

注意：葡萄糖注射液不属于晶体液！注意：葡萄糖注射液不属于晶体液！注意：葡萄糖注射液不属于晶体液！

恢复血容量应用等渗的液体来补充，我们常提到的葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的（如10%葡萄糖），但输入后很快被代谢转为二氧化碳+水，达不到恢复血容量的目的。所以扩容请不要选择葡萄糖。

胶体液:溶质分子或离子的直径在1~100nm之间，分子量常在1000Da以上。血浆蛋白不易通过毛细血管壁，在调节血管内外水的平衡和维持正常的血浆容量中起重要作用。

当补液超过 1500ml 需适量加入胶体，晶体及胶体比例为 3:1到4:1 为宜，胶体量不能超过总液量的 1/3 。 血液制品因其扩容效果不理想、输入后血浆黏滞度增加、并发症危险性大、有病原体传播可能性、资源短缺和价格昂贵等因素不建议作为常规液体复苏使用，只在需要补充血液成分及凝血因子时使用。

补液小技巧

1.补钾补钙不成功，别忘了补镁： 因为当镁离子缺乏时，Na+-K+-ATP 酶不被激活，可能导致排钾更多。低镁还可抑制甲状旁腺激素的释放，造成低钙血症。 

2.体温升高，补液增加： 体温大于 37℃ 时，每升高 1°C，皮肤水分蒸发增加 3~5mL/kg ，所以补液也应该增加。 

3.补钾时可参考尿量： 明确有无肾衰竭，以防「补进去，出不来」。「见尿补钾」也并非有尿就行，还要求尿量大于 40 ml/h ，（成人均匀地维持每小时尿量 1ml/kg·h ），如果没有超过就继续补液，直到尿量达到后再补钾。 

4.如有心律失常患者，血钾不能低于 4.0 mmol/L，恢复正常进食后尽早开始口服补钾。 

5.糖尿病人，补液要加入胰岛素， 1:4 初始比例【胰岛素(U)：葡萄糖(g)】。老年人补液也要加胰岛素。 

6.大量补液前需评估心功能，如查NT-ProBNP及心肌酶谱。 

7.容量负荷试验： 250ml平衡盐溶液30min内快速输入，观察心率、血压的变化，确定存在容量反应性可以继续加快补液速度。 

8.每500ml晶体液内最多加1.5g氯化钾(一支半)，晶体液内氯化钠浓度不能超过3%，即500ml葡萄糖氯化钠内最多加10支浓钠。 

9.酸中毒时要避免矫枉过正： 严重酸中毒时，其目标并非是将 PH 纠正到正常范围（7.35~7.45）。而是纠正到 PH 7.2 或者等于 HCO3 为 20 即可。 碱性液体常用5％碳酸氢钠或2％乳酸钠，用以纠正酸中毒。 

10.输血冲管： 根据《临床输血技术规范》：输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道；血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。   

输血液制品

注：输这玩意一定要签知情同意书！

成分输血的种类有红细胞、血小板、白细胞、新鲜液体血浆四大类，其中各类适应症各有不同，根据临床需要选择输注不同成分：

红细胞

（1）浓缩红细胞：适用于各种急性失血的输血；各种慢性贫血；高钾血症、肝、肾、心功能障碍者输血；小儿、老年人输血。

（2）去白细胞红细：适用于输血产生白细胞抗体，引起发热等输血不良反应的患者；防止产生白细胞抗体的输血。

（3）红细胞悬液：适用证与浓缩红细胞相同。

（4）洗涤红细胞：适用于对血浆蛋白有过敏反应的贫血患者；自身免疫性溶血性贫血患者；阵发性睡眠性血红蛋白尿症；高钾血症及肝肾功能障碍需要输血者。 

（5）冰冻红细胞：适用于稀有血型患者输血；新生儿溶血病换血；自身输血；其余适应症与洗涤红细胞相同。

1个单位的红细胞就是从200ml全血中提炼出来的红细胞数量。具体跟体重有关。输注2个单位的红细胞，对于一般体重的人来说，能够上升10-12g/L，儿童一般能提升20-24g/L，

血小板

（1）手工分离浓缩血小板：适用于血小板减少所致的出血；血小板功能障碍所致的出血。 

（2）机器单采浓缩血小板：与手工分离浓缩血小板适应症相同。

血小板1个治疗量是临床输注血小板的计量单位，1个治疗量的血小板有12个单位，1个单位在30毫升左右，1个治疗量的血小板大概在三百毫升左右。一般输注1个治疗量血小板能够提高人体血小板3~4万。

白细胞

机器单采浓缩白细胞悬液：适用于中性粒细胞低于0.5×10^9/L，并发细菌感染，抗生素治疗48小时无效者。

血浆

（1）新鲜液体血浆：适用于补充全部凝血因子；大面积烧伤、创伤。

（2）新鲜冰冻血浆：适用于补充凝血因子；大面积创伤、烧伤。

白蛋白

输白蛋白的同时，也要注意机体的热量给予是否充足，能量不足的情况下蛋白会被机体当做能量消耗掉。这也解释了为什么部分患者10几瓶蛋白输进去后仍无法上升。

补液的监护指标

中心静脉压(CVP)：正常为6-12cm 水柱

补液试验 10分钟内静脉注入生理盐水250ml，若血压升高，CVP不变，为血容量不足；若血压不变，而CVP升高为心功能不全。

颈静脉充盈程度：平卧时两静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补随过多。

脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常．表示补液适当：

尿量：尿量正常(每小时50ml以上)表示补液适当；

其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。

参考来源：

1. 陈灏珠，林果为，王吉耀. 实用内科学(第14版)[M].北京；人民卫生出版社；

2. 万学红，卢雪峰.诊断学（第9版）[M].北京：人民卫生出版社；

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