高风险心肌病的儿童癌症幸存者筛查和管理共识解读

01、背景

心肌病是儿童癌症长期幸存者（childhood cancer survivor(s) ,CCS）晚期发病率和死亡率升高的主要原因。降低心脏风险是延长CCS预期寿命和提高生活质量的关键举措。已有指南建议针对CCS进行心肌病筛查及风险分层，但对于无症状年轻成人CCS筛查时发现的异常，目前尚无明确的管理方法，并且目前针对CCS指南指导下的药物治疗均集中于左室射血分数<40%的患者。

02、目的

该研究的目的是立足于现有指南，进一步建立CCS心肌病的筛查、管理及相关临床原则的专家共识，从而更好的管理筛查中发现异常的年轻成人CCS，并确定临床实践中仍存在争议的领域。

03、方法

40名具有癌症专业知识同时平衡了各专业和执业地点的医师组成了多专业德尔菲小组。此后由小组成员完成3轮半开放式问卷调查。开放式问卷由两部分组成；第一部分为筛查心肌病的方法，第二部分为超声心动图筛查及其相关常见异常情况，涉及对有心肌病风险的无症状年轻成人CCS的管理方法（筛查、转诊、心脏测试、实验室检查及药物治疗等）。达成共识指90%及以上的小组成员同意，中等一致指75%至89%的小组成员同意，尚有争议指<75%的小组成员同意。

04、结果

3轮问卷的的回应率均为100%。经过问卷统计，目前小组成员达成共识的有：蒽环类药物相关心肌病超声心动图筛查的时间、终身筛查的必要性及可根据患者症状及心血管危险因素适当增加筛查频率；妊娠期的监测；对可干预的危险因素进行相关实验室检查；对于射血分数≤50%的射血分数降低型心衰或舒张功能障碍的射血分数保留型心衰建议转诊至心脏科等。小组成员意见达成中度一致（75%至89%的一致性）的有：超声心动图筛查起始时间为完成肿瘤治疗的一年内；可根据既往心脏毒性暴露的程度决定超声心动图筛查的频率。尚存在争议，仍需进一步探讨的领域（<75% 的一致性）包括启动筛查的胸部辐射剂量阈值；启用心脏磁共振和运动负荷试验的使用情况；超声心动图异常时应随访的心脏血清生物标志物种类；是否增加有心血管家族史、吸烟、治疗时年龄<1岁患者的筛查频率；对于无症状左心室收缩功能障碍的临床管理。

05、结论

该专家共识建议与现有的心肌病风险筛查指南基本一致。但对于超声心动图筛查时发现异常情况的相关建议仍然存有争议。在缺乏针对年轻成人CCS指南的情况下，对于仍有争议的领域，专家们提供的不同见解可能有助于指导临床决策。

06、讨论

越来越多的研究详细说明了接受各种心脏毒性治疗的CCS患者所面临的心脏风险及其需进行长期心血管筛查的必要性，而目前指导亚临床心肌病管理的证据却相对有限。该共识的专家小组成员根据现有的肿瘤学指南，对CCS的心血管监测、高危CCS的干预及治疗等大多数临床情况均达成了共识，并特别强调了即使没有使用蒽环类药物，在接受任何剂量的胸部放疗后均建议进行超声心动图检查。

该共识中仍存在部分争议领域，药物治疗是未达成共识的主要领域。对于超声心动图筛查出的EF≤45%的ALVD，多专业德尔菲小组所有心脏病专家都建议启动药物治疗，但对于是否同时启动ACE抑制和β受体阻滞剂药物还是否依次启动这些药物仍存在分歧。同样，对于EF边缘值的医疗管理也没有达成共识。

对于风险管理，目前为普通人群设计的针对心血管危险因素的筛查评估表，可能会大大低估CCS的心血管疾病风险。小组成员对可干预的且可通过实验室结果体现的心血管危险因素（如糖尿病和高脂血症）的筛查已达成共识，这些危险因素以及高血压的管理是二级预防的重要组成部分。还有研究表明来自少数种族和民族群体的CCS的心血管风险因素往往更高，但目前尚未针对社会人口学因素的影响展开深入研究，但未来的工作必须考虑健康社会因素对CCS心血管风险的影响。

07、点评

该共识的优势在于拥有强大的、同时涉及多个学科领域的专家阵容，并且对目前仍存在争议的CCS相关领域进行了进一步的多学科讨论，从而进一步达成了部分共识，但目前仍有部分领域存在争议。未来研究仍需要不同专业领域(儿科、全科、肿瘤学、心脏病学)的专家继续重点关注分歧领域，特别是关于亚临床心肌病的筛查阈值和管理。  

图文设计：三度医学 Gin

排版编辑：三度医学 Qian

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