干货 │ 阴囊疼痛综合征的手术治疗

0 1   精索去神经手术  

精索去神经手术（MDSC）是近年来的一种手术选择，在过去的20年里变得越来越流行。一项随机对照动物研究表明，MDSC后输精管周围残留的神经纤维中位数比对照组（MDSC，3.5 条神经；Sham，15.5条神经）减少，表明大多数神经被MDSC切断。该手术的目的是在保留所有动脉的同时，切除精索内的所有神经，术中尽量减少组织水肿的可能性。应告知患者：①术后疼痛仍然可能会持续，甚至更严重。出现这种情况很可能是由于来自阴部神经的副纤维、不完全的脊髓去神经、中枢神经系统敏化或畸形。②术后还可能有其他并发症，如果睾丸淋巴管受伤，则会出现鞘膜积液（<1%）；如果睾丸动脉受伤，则会出现睾丸萎缩。

双侧阴囊内容物疼痛的患者应首先在更疼痛的一侧进行手术，以避免大量长时间的阴囊水肿对两个睾丸的潜在损伤，也因为对侧可在MDSC之后解决。多项研究表明，MDSC治疗慢性睾丸疼痛是有效的。在191名男性中，共有152人（79.6%）阴囊疼痛完全解除。最成功的系列报告是 Heidenreich等的研究，其中35例患者中有34例（97%）疼痛完全解除，1例患者经历了MDSC后疼痛部分解除。在2008年，Strom和Levine分析了95名接受MDSC治疗的患者，报告显示持久缓解率为71%，另有17%患者部分缓解，12%患者疼痛没有变化，但没有患者疼痛恶化。马可尼等最近发表一系列关于CSCP的MDSC，其中50名患者接受MDSC治疗，40名患者（80.0%）在手术后完全无疼痛，4名患者（8.0%）没有缓解。迄今为止最大样本的研究结果是由Calixte等人发表的，他采用了一种改良的机器人 MDSC技术，他们发现84%的患者（772名）在随访1年中疼痛平均下降 79%。相反，先前手术失败的患者，包括附睾切除、精索静脉曲张切除和输精管切除术逆转行MDSC后，疼痛平均下降 67%。

0 2   附睾切除术  

附睾切除仍然是一种比MDSC更流行的方法，特别是在欧洲。附睾切除的成功率从50%到92%不等，如果在检查或超声检查中发现附睾结构异常（囊肿、肉芽肿或肿块），附睾切除则有更好的止痛效果。当在体检过程中发现患者有精索、附睾和（或）睾丸弥漫性疼痛时，应该进行MDSC而不是附睾切除术。在我们的实践中很少进行附睾切除术，因为大多数患者表现出更多的弥漫性疼痛而不是仅限于附睾的疼痛。

0 3   输精管再通术  

输精管切除术是目前最有效的男性避孕方法。据估计，美国每年进行50万例输精管切除术，占男性中的10.2%（25~49岁）。输精管造口术对PVPS引起的CSCP患者可能是有益的。输精管切除逆转似乎是PVPS的直观解决方案。手术的目的是减轻阻塞的压力，从而降低疼痛水平。这些手术的成功率仍然不清楚，因为只有一小部分男性患者接受输精管切除逆转术治疗，并且这些数据来自小型单中心研究。然而，这些研究表明，高达100%的患者在疼痛评分方面有一定的改善，疼痛消失的比例占50%~69%。这种方法的好处是解决潜在的疼痛和保存所有的筋膜内结构。Polackwich等研究了26例进行输精管造口术的患者和7例进行PVPS附睾造口术的患者，共有34%的患者完全解决了疼痛，59%的患者疼痛评分有所改善。Lee等发现 32例接受PVPS输精管切除术逆转的患者，并注意到通畅组（射精中有精子）术前和术后根据视觉模拟疼痛表观察，标准平均改善为（6.00±1.25）分（范围4~8分），非通畅组为（4.43±0.98）分（范围3~6分），作者得出结论：输精管切除术后患者的疼痛减轻与那些仍有障碍的患者相比有显著差异。然而，仍有阻塞的患者疼痛表评分分值很低，提示PVPS的作用机制可能不是由单独的输精管阻塞所致。Horovitz等还发表一系列文章，描述14例接受PVPS输精管切除术的患者，50%的患者没有疼痛，93%的患者疼痛有所改善。迈尔斯等回顾了32例接受PVPS输精管切除术逆转的患者的记录，发现24例患者在初始手术后症状缓解；在8名反复或持续疼痛的男性中，6人进行了第二次逆转，50%的男性随后症状缓解。

0 4   睾丸切除术  

对其他治疗手段没有效果的患者，切除睾丸被认为是最后的手段。所有的文献对这一方法几乎都不支持。Costabile等发现80%的患者在睾丸切除术后疼痛继续。基于这些结果，腹股沟睾丸切除术是作为治疗慢性睾丸疼痛所有其他治疗均不成功时的最终选择。

 本文引自《现代男科学临床聚焦  第2版》

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