输尿管通路鞘及其未来应用

De Coninck V, Somani B, Sener ET, Emiliani E, Corrales M, Juliebø-Jones P, Pietropaolo A, Mykoniatis I, Zeeshan Hameed BM, Esperto F, Proietti S, Traxer O, Keller EX. Ureteral Access Sheaths and Its Use in the Future: A Comprehensive Update Based on a Literature Review. J Clin Med. 2022 Aug 31;11(17):5128. doi: 10.3390/jcm11175128. PMID: 36079058; PMCID: PMC9456781.

输尿管通路鞘及其未来应用：基于文献综述的综合更新

输尿管通路鞘（UAS）是进行逆行肾内手术（RIRS）时泌尿科医生武器的一部分。最近，随着三种游戏规则改变者的发展，RIRS 的世界发生了巨大变化：铥光纤激光器 （TFL）、较小尺寸的一次性数字柔性输尿管手术和术中肾内压 （IRP） 测量设备。我们旨在阐明UAS对IRP，并发症和SFR的影响，并将其指示置于这三项主要技术改进的角度。两位作者使用Medline，Scopus和Web of Science数据库对文献进行了系统综述，并根据PRISMA指南选择了相关研究。最近的研究表明，使用UAS通过增加RIRS期间的冲洗流出量来降低IRP和肾内温度。关于诊断性RIRS后UAS对SFR、术后疼痛、感染并发症风险、输尿管狭窄风险和尿路上皮癌膀胱复发风险的影响的数据尚无定论。置入至少一周导致输尿管扩大，而术前给予α受体阻滞剂的影响尚不清楚。自TFL以来，较小的一次性数字输尿管镜和具有集成压力测量和抽吸技术的设备似乎增加了SFR并减少了与压力和温度相关的并发症，在不久的将来，使用UAS的适应症可能会减少。

1. 简介

输尿管通路鞘（UAS）是进行逆行肾内手术（RIRS）时泌尿科医生武器的一部分。直到2018年，有充分证据表明，使用UAS可增加RIRS期间的冲洗流出量，并使用强制冲洗时可降低IRP[1，2，3]。另一方面，使用UAS时，关于发烧，尿路感染（UTI）和败血症等感染并发症风险降低的数据相互矛盾。关于UAS对多次再插入和拔出、无结石率（SFR）、输尿管镜保护或损伤、术后疼痛、输尿管狭窄风险及其成本效益的影响的数据尚无定论[1，2]。

自 2018 年以来，随着三个游戏规则改变者的发展，RIRS 的世界发生了巨大变化。首先，铥光纤激光（TFL）成为治疗肾结石的创新激光技术[4]。与Ho：YAG激光器相比，TFL似乎带来了许多好处，包括更高的消融速度，更高的消融效率，更细的粉尘质量和减少的结石反冲[5]。其次，市场上出现了更小尺寸的一次性数字柔性输尿管索[6]。最后，在临床实践中引入了RIRS期间的肾内压（IRP）测量，无论是使用包括压力传感器的电线[7]还是使用集成的压力测量抽吸UAS[8]。

考虑到这三大技术改进的发展，应该重新评估常规UAS放置是否在当代RIRS中是强制性的。本文将回顾近期的出版物，以阐明UAS对IRP、体温、SFR、上尿路尿路癌（UTUC）以及包括疼痛、感染、热损伤和输尿管病变在内的并发症的影响[1]。此外，需要澄清预置和α受体阻滞剂对UAS放置的影响。

2. 方法

两位作者（V.D.C.和E.X.K.）于2022年3月使用Medline、Scopus和Web of Science数据库对文献进行了系统综述。使用检索词（“输尿管”或“输尿管”）和（“通路鞘”或“鞘”）和（“输尿管镜检查”或“输尿管镜检查”或“逆行肾内手术”），并应用过滤器“英语”和“人类”。考虑到先前的系统综述中已经纳入了先前的文章，仅考虑了2017年10月以来发表的文章[1]。仅考虑了与UAS在RIRS治疗结石或UTUC中的作用有关的研究。案件报告、社论和信件被排除在外。根据系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南（图1).通过参考文献列表确定的其他文章也被包括在内。使用叙述性综合来分析研究。为了便于读取和解释研究结果，所有压力值均转换为cmH2O.使用系数 1.35951 将 mmHg 转换为 cmH2O.

3. 结果

3.1. 肾内压

在过去几年中，人们对在 RIRS 期间评估 IRP 的兴趣日益浓厚。Doizi等在肾脏模型中评估了软式输尿管镜检查、微型PCNL、标准PCNL和内镜肾内联合手术（ECIRS）期间的IRP水平[9]。评估了多种灌溉压力、多种UAS和碎石装置。IRP 从未超过 50 cmH 2O，即使没有UAS，输尿管镜的工作通道为空，灌溉压力为193 cmH2O.Patel等人进行了类似的体外研究，重点是软式输尿管镜检查[10]。在没有无人机的情况下，他们发现IRP超过了40厘米H2O 在两者 153 厘米高2O 和 193 厘米高2O 分别是灌溉值。IRP 超过 50 cmH2O 在没有 165 cmH 的 UAS 的情况下2O.使用 UAS 时，IRP 低于 40 cm H2O 表示所有灌溉压力。

随后，Doizi 等人在 （n = 4） 或没有 （n = 1） UAS 的情况下，使用激光碎石术测量了体内 RIRS 期间的 IRP[7]。对于使用 UAS 的四种情况，平均基线 IRP，以 80 cmH 连续灌溉的 IRP 2O，在激光碎石过程中按需强制灌溉和峰值压力分别为5.8、64.5、115.1和367.2 cmH2O，分别。对于没有UAS或预置的病例，IRP分别为6.8，57.1，116.2和289.3厘米高2O，分别[7]。由于病例数量少，无法从两组之间的比较中得出结论。同样，Patel等人在204cmH的恒定灌溉压力下前瞻性地评估了8名患者结石碎石术中的IRP2O [11]。在有或没有12/14 Fr和14/16 Fr UAS的情况下，在肾盂，上极，极间和下极萼中测量压力。使用UAS时，每个区域的肾盏内压显着降低。与使用 12/14 Fr UAS 的患者相比，使用 14/16 Fr UAS 的患者在极间的压力显着降低（34.4 vs 59.8 cmH2O） 和下极（22.0 与 66.9 cmH2O）花萼。存在UAS时的极间花盏压力明显高于IRP（41.9 vs 24.3 cmH2O）. 仅使用 14/16 Fr UAS 且恒定流入压力为 204 cmH2O，IRP和肾盏内压不超过肾回流阈值（40cmH2O）. 在没有 UAS 的情况下，平均盆腔内压为 56.1 cmH2O.

Loftus等人研究了各种IRP对离体猪肾脏模拟输尿管镜检查期间组织学变化和液体外渗的影响。压力设置为 68、136 和 272 cmH2O，无UAS时肾组织渗透率平均百分比分别为33.1%、31.0%和99.3%，存在12/14 Fr UAS时肾组织渗透率分别为0%、0%和18.8%[12]。Shresta等前瞻性地评估了71例患者RIRS期间的肾周外渗。9.5/11.5 Fr 或 10/12 Fr UAS 可以放置在 60 名 （84.5%） 患者中。在重力下以50厘米高进行灌溉2O 如果需要，可间歇性手动压缩。术中肾周造影剂外渗见8例（11.3%）。外渗仅与较高的术后疼痛评分相关。这与UAS的使用、结石大小、激光设置和持续时间、手术时间和围手术期并发症无关[13]。

3组评估输尿管镜与UAS直径之比的影响[14，15，16]。他们发现较高的比率与较高的IRP和随后的弓形动脉电阻指数增加有关。IRP也与不同的灌溉设备密切相关。该比率应保持在 0.75 以下，以将 IRP 保持在 40 cmH 以下 2O 使用强制灌溉流入压力超过 200 cmH 时2O.

3.2. 温度

流体温度与激光功率成正比，与能量和频率之间的比率无关。在激光活动期间，应应用连续灌溉流以减少最大温度暴露。重要的是，在灌溉流量和功率之间保持平衡至关重要，以避免除压力相关并发症外的热损伤[17]。

Okhunov等人评估了有或没有12/14 Fr UAS的猪肾中TFL活化的温度变化[18]。在没有结石的情况下，在除尘（0.5 J、80 Hz、40 W）和碎裂模式（1.0 J、10 Hz、10 W 和 1.5 J、20 Hz、30 W）期间测量卡利斯和柔性输尿管镜尖端的峰值温度。使用温温灌溉液和室温灌溉液。使用7.5 Fr和双腔9.9 Fr柔性输尿管镜进行实验。作者发现，使用UAS、室温冲洗和/或双腔输尿管镜时，温度峰值降低或消失[18]。该研究的局限性是缺乏受控的灌溉液速率和相对较高的灌溉压力（204 cmH2O），远高于通常承认的高 IRP 并发症的临界值。在另一项研究中，使用11/13 Fr UAS在台式输尿管模型中研究了产热与Ho：YAG激光脉冲调制（长度和类型）之间的关联。相对于摩西技术，长脉冲长度在0.8 J/8 Hz和1 J/10 Hz处产生的最大温度变化明显更大。这些差异的临床相关性值得怀疑，因为在这些低功率设置中，所有脉冲类型的热剂量都保持在损伤阈值以下。在较高功率设置下，作者发现脉冲类型之间没有显著差异[19]。最后，Belle等人比较了Ho：YAG和TFL发电机之间的热损伤风险，并得出结论，TFL与持续较高的发热有关。本研究的局限性在于标称激光功率输出不受控制，因此可能对研究方法造成系统性误差[20]。

3.3. 无石价格

RIRS 的主要目的是使患者结石无。最近有几个小组调查了SFR是否受到UAS的影响。3组在有或没有UAS的情况下发现了相似的SFR[21，22，23]。有趣的是，另外两个小组在没有UAS的情况下发现了更好的SFR。首先，Meier等人回顾性地研究了5316例输尿管镜检查程序中UAS的使用模式和相关结果。UAS在1969年（37.7%）病例中使用。调整临床和手术危险因素后，使用UAS降低了无结石的几率（OR = 0.75）[24]。其次，Kahraman等人评估了影响46名儿童RIRS成功的因素。在没有UAS、HU<700结石和使用较小的柔性输尿管镜的情况下，SFR更好[25]。

Komeya等人研究了UAS和输尿管镜之间的间隙是否预测了RIRS后使用碎裂技术后的SFR[26]。间隙>0.6毫米（>1.8法郎），包括9.5 Fr UAS和小口径输尿管镜的组合，提高了SFR和结石清除效率。

3.4. 并发症

3.4.1.

 疼痛 

最近的几项研究评估了使用 UAS 时的术后疼痛并发症。密歇根泌尿外科手术改进合作组织 （MUSIC） 减少肾结石手术并发症 （ROCKS） 计划回顾性地调查了 5316 次输尿管镜检查程序中 UAS 的使用模式和相关结果。UAS用于1969例（37.7%）病例，在调整临床和手术危险因素后，UAS与术后急诊科就诊（OR=1.50）和住院（OR=1.77）的几率增加有关[  24  ]。在13，143例RIRS后患者中，输尿管镜后阿片类药物处方的相关因素包括使用UAS，此外年龄较小、男性、BMI较高、术前未放置输尿管支架和术中放置支架[  27  ]。这些结果与一项小型前瞻性研究的发现形成鲜明对比，该研究评估了RIRS期间使用UAS（n=30）或不使用UAS（n=30）时的术后疼痛并发症，其中两组之间未发现显著差异[  21  ]。Oguz等人也报告了类似的发现[  28  ]。另一项研究显示，UAS的大小与术后疼痛无关[  29  ]。

3.4.2.

 感染 

最近的几项研究评估了与使用 UAS 相关的术后感染风险。Bozzini等前瞻性研究了UAS使用对RIRS术后感染并发症的影响[  30  ]。UAS的使用与较少的术后感染相关（16.3%对37.1%）。使用UAS可减少发热（分别为15.2% vs 32.6%）、尿培养阳性（分别为13.0% vs 28.1%）、血培养阳性（分别为3.2% vs 13.5%）和尿脓毒症（分别为2.2% vs 8.9%）[  30  ]。与其他研究结果（0.2%-15%）相比，作者没有评论这些非常高的感染并发症发生率[  31  ]。

Mi等人对全身炎症反应综合征（SIRS）危险因素的回顾性研究提供了对比的结果。在216例患者中，21例（9.7%）发生术后SIRS，使用UAS作为术后SIRS的预测指标（OR 6.1，p<0.001），与尿培养结果、结石大小和手术时间无关[ 32 ]。Yitgin等人评估了使用（n=51）或不使用（n=62）UAS的RIRS结局，未发现UAS使用与任何类型的并发症发生率之间存在关联[ 22 ]。在一项评估术前和术中与SIRS发生率相关的危险因素的研究中，Inoue等发现，使用10/12 Fr UAS时，可以安全地省略输尿管支架[ 29 ]。

3.4.3. 病变

Bozzini 等前瞻性地研究了 10/12 Fr UAS 对 RIRS 期间术中输尿管损伤的影响，无需置入预置。即使根据不同的PULS分级对数据进行分层，他们发现使用UAS与不使用UAS在输尿管损伤方面没有差异[  30  ]。同样，Lildal 等人回顾性地评估了使用 10/12 Fr UAS 与单独使用内窥镜相比的 RIRS 输尿管病变风险。使用UAS的患者中有一半是置入的。调整年龄和性别时，两组输尿管病变的发生率相当[  33  ]。这些结果与Aykanat等人的研究结果形成对比，后者在一项实施良好的前瞻性研究中发现，UAS较小时输尿管病变较少（9.5/11.5 Fr vs 12/14Fr）[  34  ]。如果12/14 Fr UAS用于未置入术的患者，Full等人建议术前在具有软组织窗口的平扫CT上测量输尿管直径，以预测UAS损伤输尿管的风险。这是基于他们纳入68例患者的前瞻性研究，其中输尿管直径越小与输尿管损伤的风险和严重程度增加有关[  35  ]。

3.4.4. 狭窄

2019 年，在前瞻性内镜下确定由 12/14 Fr UAS 引起的高级别输尿管损伤后，发表了关于狭窄风险（随访影像学检查无阻塞结石的持续肾积水）的长期随访结果。56例患者中仅有1例发生新发输尿管狭窄[  36  ]。作者得出结论，在中期随访中，内镜下发现的高级别输尿管病变不会导致临床上显着的后遗症，狭窄率与没有明显损伤的狭窄率相当，为1.8%。同样，Aykanat等人前瞻性地比较了在非置入式患者中使用9.5/11.5 Fr和12/14 Fr UAS一年后狭窄形成的风险。尽管内镜下发现12/14 Fr UAS组发生高级别输尿管损伤的风险增加，但随访1年后输尿管狭窄的形成没有差异[  34  ]。另外2项针对成人的回顾性研究[37，38]和1项纳入48名儿童，平均随访时间为  17  个月[  39  ]。 这与一项回顾性研究1001例RIRS的结果形成对比，其中3%的患者在随访3个月后诊断为狭窄形成[40 ]。在多元回归分析中，使用UAS是狭窄形成的独立危险因素（OR = 4.6;p= 0.011），除输尿管穿孔（OR = 11.8;p< 0.0001）和手术时间>60分钟（OR = 5.7;p< 0.005）[40 ]。与文献相比，作者没有评论如此多的狭窄[31 ]。

3.5. 规则改变者

3.5.1.

 TFL 

4项研究TFL碎石术的临床试验[  41  ，  42  ，  43  ，  44  ]。所有研究都得出结论，TFL是一种安全有效的RIRS碎石术方式，并发症发生率最低。在这4项研究中，只有1项研究提到了所有纳入患者的UAS的使用[  43  ]。由于这些研究在结石位置、大小、密度和激光设置方面存在明显差异，因此无法得出关于 TFL 碎石术中 UAS 可能的优点或缺点的结论。

3.5.2.小型

数字柔性输尿管镜 

市场上最小的数字柔性输尿管镜是 7.5 Fr Uscope PU3033A （PUSEN）。™3篇出版物对这种一次性器械进行了评估[  6  ，  45，46  ]。与大多数柔性输尿管镜一样，其工作通道为3.6 Fr[  3  ]。与9.5 Fr对应的Uscope PU3022A（PUSEN™）相比，它可以在较小的UAS中使用，而不会影响视野，偏转，机动性和安全性[  6  ]。Geavlete等人评估了这种小型输尿管镜治疗24名患者的肾结石的“非接触技术”。所有患者均可在不使用安全导丝或UAS的情况下进入盆腔系统。手术结束时的输尿管检查未发现输尿管病变[  46  ]。在另一项研究中，Geavlete等人比较了“无接触技术”（n = 144）与使用12/14 Fr UAS（n = 144）的安全性和有效性。在14名患者中使用了四种柔性输尿管镜，包括7.5 Fr Uscope PU3033A（PUSEN）。™“无接触技术”可提高进入盆腔系统的成功率（90.9% vs 83.3%），减少输尿管病变（4.1% vs 38.8%）[  45  ]。该研究的重要局限性在于，由于回顾性设计，缺乏随机化，输尿管镜使用结局数据不完整以及没有置入术记录，因此存在与选择、实施检测、失访和报告相关的高风险偏倚[  47  ]。

3.5.3. 带压力控制的改进型无人机

2016 年，Zeng等人提出了一种改进的12/14 Fr UAS，带有带压力调节机构的斜吸风口。在他们的概念验证研究中，他们发现由于新的UAS，结石间隙得到改善，视野改善，结石反冲力减少[  48  ]。这种改进的UAS概念，其中UAS连接到吸盘，Huang等人在2018年也进行了研究。他们观察到碎石术疗效高，并发症发生率低[  8  ]。

2019 年，在几项研究中对这一概念进行了彻底评估。Chen等人评估了RIRS期间集成压力测量吸引UAS，用于治疗2-3cm之间的肾结石[49]。他们的智能压力控制被发现是安全有效的，SFR与微创经皮吸引肾镜取石术相当（93%对95%;p> 0.05），并发症发生率较低。除了这种改进的UAS之外，Deng等人还创建了一个灌溉和抽吸平台以及带有压敏尖端的UAS，用于记录和监控实时IRP。他们的压力反馈技术在93名接受RIRS的患者中进行了评估。他们观察到受控的IRP<27 cmH 2O具有清晰的手术可视化[50]。Chen等人证实了这一点，他们研究了猪肾模型中新型柔性真空辅助UAS与传统UAS的安全性和有效性。他们观察到 IRP < 10 cmH 时结石体积清除率高2O [51]。

两组通过将吸引UAS尾部的通道连接到真空装置，比较了RIRS与传统UAS和吸力UAS的结果。吸引UAS可提高早期SFRs[52，53]、降低辅助手术率[52]、降低感染并发症发生率[53]和缩短手术时间[ 53 ]。

3.6. 预置和α受体阻滞剂的影响

最近有2组患者进行了meta分析，以调查RIRS术前输尿管支架置入术的结局[ 54 ， 55 ]。他们均发现，置入术预置入可使UAS置入成功率更高，术中输尿管损伤更低，总SFR（定义为完全无残留碎片）更高[ 54 ， 55 ]。在最近一项关于猪输尿管的研究中，通过xyz方法测量，置入一周后，管腔直径增加3.8Fr[ 56 ]。值得注意的是，支架大小（4.7 Fr vs 7 Fr）和偏侧度（左与右）不影响输尿管扩大的程度。

一项前瞻性随机试验评估了手术前三天西洛多辛给药的影响，该试验对 77 名接受 RIRS 的患者进行了系统使用 UAS，且没有置入预置。与对照组相比，西洛多辛组涉及平滑肌层的输尿管损伤（PULS 3-5级）发生的频率显著降低（9.3% vs 27.3%;p= 0.031）。在RIRS之前接受西洛多辛治疗的患者也报告疼痛评分显着降低。总体并发症发生率或SFR差异无统计学意义[ 57 ]。一项回顾性研究纳入了76例非置入式学龄儿童的输尿管通路，发现多因素分析后，坦索罗辛不能促进输尿管口成功导航[ 58 ]。另一项回顾性研究显示，RIRS前14日坦索罗辛治疗并未提高UAS放置率[ 59 ]。

3.7.  UTUC

Douglawi等人是最近唯一研究诊断性RIRS和UAS使用对UTUC根治性肾切除术后膀胱复发的影响的研究小组。他们回顾性地回顾了143例接受根治性肾切除术的患者，其中104例（73%）事先进行了RIRS，其中26例（25%）患者使用了UAS。他们发现，在接受根治性肾切除术治疗UTUC的患者中，诊断性RIRS显着增加了膀胱复发的风险（30.8%对7.7%;p= 0.02）。多变量分析还显示，如果在根治性肾切除术之前进行RIRS，膀胱复发率显著增加（HR 5.6）。如果使用UAS，这种影响会减轻（11.5% vs 39.7%，p= 0.01）[ 60 ]。作者没有提到是否在RIRS后立即滴注膀胱内化疗。

4. 讨论

最近的文献证实了使用UAS通过增加RIRS期间的冲洗流出量来降低IRP和肾内温度[ 7 ，9， 10 ， 11 ， 12 ]。关于诊断性RIRS后UAS对SFR、术后疼痛、感染并发症风险、输尿管狭窄风险和尿路上皮癌膀胱复发风险的影响的数据尚无定论。置入至少一周会导致输尿管肿大。然而，尽管最近有关于术前给予α受体阻滞剂的积极影响的报道，但证据仍然相互矛盾。所有这些差异在很大程度上都可以解释为在仔细检查所有纳入的研究时存在高偏倚风险[ 47 ]。

因此，应该再次质疑我们是否在RIRS的日常实践中经常需要UAS。我们认为，在RIRS期间，UAS的放置不应该是一个系统的步骤。它可以保留用于输尿管通路困难或感染并发症风险增加的结石患者的治疗，以及在由于冲洗液流出量低而导致能见度低的困难手术条件下可能添加。将输尿管镜和 UAS 直径的比值保持在 0.75 以下似乎是将 IRP 维持在肾盂静脉回流阈值以下（40-60 cmH2O） 当使用强制灌溉流入压力超过 200 cmH 时2O [14，15]。不过，这可能受到UAS上尿路近端确切位置的良好影响[61]。

在不久的将来，随着三个游戏规则改变者的发展，使用UAS的迹象可能会减少。首先，与Ho：YAG激光技术相比，TFL允许以更高的消融速度和消融效率进行更细的石头粉，而不会对视力产生重大影响。这可能会导致结石篮筐减少，输尿管镜的重新插入和拔出次数减少。其次，一次性数字输尿管镜的小型化无疑有利于进入上尿路。这也可能降低术前和术后支架置入的发生率。缩小输尿管镜检查的尺寸还导致柔性输尿管镜外表面和输尿管壁之间的空间更大，从而改善流出。这可以减少与压力和温度相关的并发症。第三，集成压力测量和抽吸技术的设备无疑将塑造RIRS的未来，包括更好的SFR，更短的操作时间以及更少的压力和温度相关并发症。因此，未来有必要对TFL和缩小输尿管镜的影响进行随机前瞻性研究来证实这些假设。未来的发展还应侧重于开发具有集成压力控制系统和主动吸引功能的输尿管镜，以不遗余力地进行治疗。

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