双镜联合是现代PCNL 的革新？

Turk J Urol. 2020 Nov; 46(Suppl 1): S46–S57.

Published online 2020 Aug 25. doi: 10.5152/tud.2020.20282

PMCID: PMC7731958

PMID: 32877638

Endoscopic combined intrarenal surgery (ECIRS) - Tips and tricks to improve outcomes: A systematic review

内窥镜联合肾内手术 (ECIRS) - 改善结果的提示和技巧：系统评价

ECIRS(双镜联合）是现代PCNL 的革新？还需多通道PCNL?

内镜联合肾内手术 (ECIRS)，又称双镜联合技术或顺行逆行内镜合技术。ECIRS治疗大型和/或复杂尿石症是目前腔镜技术的发展趋势，尤其可以减少多通道PNL的操作，有利于保护肾功能。需要针对内镜联合肾内手术 (ECIRS) 治疗大型和/或复杂尿石症的疗效和安全性进行评价与研究，并确定能够改善其结果的相关技巧和窍门，此项手术，逆行输尿管软镜术起辅助作用。经皮肾镜取石术（PNL）以传统顺行入路为主。  PNL 期间，进行逆行输尿管软镜术可发挥双重作用，既诊断又主动，允许根据患者、尿石症和集合系统的解剖结构定制程序，并优化 PNL 的功效和安全性。这就是 ECIRS：现代PNL 的更新、完整和通用版本。

ECIRS 是 2008 年首次使用的首字母缩写词，用于内窥镜联合肾内手术，标准化使用硬性和软性内窥镜治疗大型和/或复杂尿石症的逆行和顺行联合方法。这种进行经皮肾镜取石术 (PNL) 的方式——尽管很少被描述并仅用于尿石症的特定临床情况——长期以来一直没有得到推广。直到2014年，有一些研究以“ECIRS”或其扩展形式“内镜联合肾内手术”为关键词发表论文。相反，在过去六年中，ECIRS 已变得更加被接受和传播，正如在欧洲泌尿外科协会 (EAU) 指南中的介绍所发表的关于该主题的论文越来越。2011 年，全世界只有不到 20% 的 PNL 患者采用仰卧位手术，不到 10% 采用联合方法; 2014 年，美国 10% 的 PNL 采用仰卧位进行，12% 采用顺行-逆行相结合的方法；2017 年，拉丁美洲泌尿科医师实施 ECIRS 的比例为 32% 至 45%。

一、文献系统评价

系统评价共纳入 14 项研究：两项系统评价，]一项 RCT，三个前瞻性病例系列，]三个回顾性病例系列，和五个 NRC（图1; 表 1 和 和22）。

RCT：随机对照试验；NRCS：非随机比较研究；UAS：输尿管通路鞘；GMSV：Galdakao 修饰的仰卧 Valdivia（位置）。NS：未指定；NA：不适用；nephro：肾镜；US：超声波

无石率

对于 ECIRS，所选研究报告的 SFR 通常 >80% ，在大多数情况下，通过单次经皮通路，范围从 61%到 97%。标准通路 (24–30F) 和较小结石的 SFR 最高和用于治疗高负荷尿石症的小型化方法的 SFR最低。

并发症发生率

根据 Clavien-Dindo 分类，几乎所有选定的研究都进行了 CR 报告。范围为 5.8%–44%，与管道大小或穿刺引导无关，但主要与较大的鹿角结石和较长的手术时间相关。大多数并发症是 1 级和 2 级，没有或非常罕见的 3 级或 4级， 而且没有5级。

出血风险似乎相当低，正如有限的术后血红蛋白下降 (0.8–2.1 g/dL) 和 0.5%–3% 的 TRs 所证明的那样，与管道大小无关。报告的发热（体温>38°C）和全身炎症反应综合征（SIRS）的发生率，可能演变为尿脓毒症/感染性休克，也有很大的变化，从3%到40%不等。

在所有选定的论文中， ECIRS中选择多通路的需求明显减少都：一些外科医生在 100% 的情况下通过单通路进行ECIRS，而其他一些人在必要时采用了额外的通路，但仅在 1.6%–10% 的情况下。ECIRS 中的手术时间有时被认为更长，但通常比传统 PNL 更短，低至 70 分钟，包括患者定位。住院天数从 5.1 天到 9.8 天不等（但在 14 篇选定的文章中有 5 篇没有指定此参数）。

ECIRS 显然意味着对辅助程序的需求较少，是一种有效程序，即使在大结石负荷的情况下也能一步完成解决。

二、技巧和窍门

初始进行逆行输尿管镜检查并不耗时，可以评估下尿路和上尿路特征，然后根据个体临床情况，调整 PNL 步骤。Endovision穿刺包括内窥镜下指导和检查所选肾卤盏经皮穿刺的机会（图 2 和 和33）。在直视下对进入道的形成进行后续监测（即检查球囊扩张和 Amplatz 工作鞘的推进）可最大限度地降低实质组织扩张不足的风险（可能导致出血并需要重新扩张）道），或者相反，过度扩张（可能会损伤集合系统并导致出血）（图 44–6）。

图 2 在 Galdakao 改良的仰卧 Valdivia 位置的 ECIRS。输尿管镜下经皮肾穿刺选择含结石的后下盏，精细逆行造影剂注射后的透视图像

图 3 经皮肾穿刺后从肾盏乳头顶端引出的亲水性 0.038 英寸导丝的内窥镜观察 (FlexXC, Storz)

图 4 插入 0.038 英寸亲水性导丝 (FlexXC, Storz) 上的筋膜 8F 扩张器的内窥镜观察

图 5 球囊扩张器插入和膨胀的球囊在内窥镜视野（FlexXC，Storz）

图 6 Amplatz鞘应用的输尿管镜控制，透视图像

ECIRS 的透视时间更短，在视觉下检查经皮通路的所有步骤可以减少 X 射线暴露。通过输尿管镜取回贯穿导丝，到达输尿管镜视野时抓住顺行导丝，将其拉下通过输尿管/膀胱/尿道，最大限度地保证肾脏的安全性和稳定性，消除患肾在手术过程中无意中失访。另外 ECIRS 的“液压”优势。事实上，集合系统的双侧（顺行和逆行）冲洗对于更好的内窥镜视力（由于肾内压力低，且易于冲洗流出）和有效的小结石碎片的自发引流是，还考虑到 Amplatz 鞘的有利倾斜度，在仰卧位和仰卧位修改位置时，它是水平的或略微向下倾斜（图 7 和 和88）。

图 7 患者采用 Galdakao 改良的 Valdivia 仰卧位，准备进行 ECIRS，带有参考线（腋后线、髂嵴、第 12肋）

图 8 在仰卧位和仰卧位，Amplatz 鞘水平或略微向下倾斜，有利于灌溉流出和结石碎片排出

ECIRS 的概念超出了单纯进行逆行输尿管镜的诊断作用，还包括治疗结石的准备、清除和治疗中的积极作用。位于输尿管或与经皮道平行的肾盏中的结石可能会被逆行到达，而无需第二次穿刺，可以通过取石篮，并重新定位以便通过刚性或软性肾镜进入，甚至可以通过 Amplatz 鞘进行“传球”的动作。在这种情况下，降低了输尿管软镜损坏的风险。此外，如果结石卡在目标肾盏或其漏斗部，则逆行钬激光碎石术，可以在结石中钻出一条通道，以便输尿管镜暴露目标肾盏并观察穿刺或下行导丝和自由流动的冲洗。

所有肾盏的最终探查，均通过逆行输尿管软镜与顺行肾镜的配合，通过肾盂造影整合，大大改善了所有肾盏的最终探查，使其可以完成结石碎片清除，提高 SFR，减少二次手术，甚至避免术后计算机断层扫描 (CT) 扫描。

三、讨论

（一）无石率

较大的和/或复杂性尿路结石的 PNL 治疗，通有着出相当高的 SFR：考虑到标准通路和多路输尿管的可能性时，通常 >75%，鹿角形结石为 57%，复杂结石为 66%。对于 ECIRS，SFR 甚至更高 (61%–97%)，特别是在标准通路和较小结石的情况下。

一般来说，文献中报道的 PNL， SFR 的高变异性（甚至从 40% 到 90%）源于两个主要问题：一个是如何定义“无石”状态；另一个是在PNL之后如何以及多长时间评估SFR。   在选定的论文中，有时没有指定无石状态的标准，通常对应于 <4 mm 的碎片, 在一种情况下 <5 毫米，在另一种情况下 <2 毫米，并且仅在一篇文章中，完全没有残留碎片。   一些作者仅使用普通肾-输尿管-膀胱 (KUB) X 射线和/或超声 (US) 来评价；其他人根据自己的判断用 X 射线和非对比计算机断层扫描 (NCCT)  ；大多数作者采用 NCCT（与 KUB 和 US相比，尽管暴露于电离辐射更高，但被认为具有更高灵敏度的成像）。这种术后评估的时间有时没有规定；它是非常可变的，从术后第一天或第二天到 ECIRS 后的 1/2, ，偶尔提前和延迟检查。根据当前 EAU 指南，推荐的时间间隔为 4 周，考虑到 PNL 后过早的 NCCT 可能会产生假阳性结果，因为灰尘或残留碎片可以自然消除而不会发生任何结石相关事件。可信的是，在传统的标准 PNL 中，较大的鹿角形或多颗结石可能同样需要更多的经皮导管和/或更多的辅助手术，尤其是在微型导管的情况下，[ 31 ]带来了小型逆行肾内手术的问题。RIRS）在疗效（碎石速度和结石切除时间）方面将单一疗法纳入 PNL 技术。

此外，在单通道 ECIRS 中，软式肾镜检查和软逆行输尿管镜检查的综合使用可能是提高一步 SFR 的有效策略（意味着较少的二次手术，因此经济负担和体重减轻），这也是可信的。患者的生活质量，尽管需要两名外科医生和两套设备和辅助仪器）。

（二）并发症发生率

在考虑标准通路和多道可能性时，PNL 单一疗法的 CR 变化很大，从 10.5% 到 42% 不等，根据 Clavien-Dindo 主要分类为 1-3 级。在某些系列的标准 PNL 中，CR 可高达 83%，主要发生在 1.1% 和 7% 之间，在微型化方法中低至 15%–19%。此外，已知多个经皮导管会增加出血风险。同样，ECIRS 显示的 CR 变化很大，从 5.8% 到 42% 不等。当然，在传统的 PNL 和 ECIRS 中，结石特征的不同复杂性、收集系统的解剖结构和患者的因素/合并症可能导致 CR 如此异质，以及泌尿科医生的经验程度和完整性可用的内窥镜设备。CR 也可能受到填写数据库时的“麻烦”的影响。事实上，在一个 127 个 ECIRS 病例系列中，报告了 38.6% 的 CR，包括 3.9% 的临床无意义血尿（没有血红蛋白下降，没有临床意义，也没有额外的措施）和 26% 的短暂发烧（还包括体温短暂升高至 37。排除这些事件，CR 或多或少是 10%，事实上，后来，一个新的 310 例ECIRS 病例系列显示 7.4% 的 CR。

ECIRS 的出血风险降低——通过有限的血红蛋白下降和 TRs 下降证明，   ECIRS为0.5%–3%，标准俯卧 PNL 为 6.1%–7%，仰卧位为 4.3%——这是显而易见且完全可以理解的，因为它是执行的大多数时候通过一个单一的区域。尽管小型化通路的出血风险降低，ECIRS 中的出血与管道大小没有明显的相关性（很难相信 24 F 的通路，相当于 7.92 毫米，肯定会比 18 F 的通路，相当于 5.94 毫米）导致更多的出血）。相反，穿刺技术（乳头状或非乳头状）的作用以及术中扭转的实体，可能代表影响出血率的其他因素，这在很大程度上取决于外科医生的技能和经验。特别是，在 ECIRS 中，通过使用软性的内窥镜，对扭转刚性肾镜的需求隐含地减少了，另外还有助于进行安全的乳头穿刺。

PNL 的感染性并发症包括发热（根据 EAU 指南为 10.8%）、SIRS 和尿源性脓毒症（死亡率为 0.5%），范围从 3%到40 %，特别是在菌尿和尿路感染、糖尿病或神经源性膀胱、肾脏异常、多通道、较大结石、延长手术时间和高冲洗流量压力等合并症的情况下。PNL 期间肾内压的作用可能是相关的。有人可能认为 30F PNL 根据定义应该具有最佳的冲洗流出量，但事实是，许多因素，包括 Amplatz 鞘管在俯卧位的垂直抗重力定位或工作鞘管和肾镜之间的不利比例，可能会增加工作肾内压力。多年来，人们已经认识到入路大小与所用肾镜直径之间比率的重要性，并且至少 4F 的差异与保证连续和低压灌溉流出有关。在受感染的收集系统环境中，小通道会产生高肾内压力和更高的终末器官细菌播种风险，这表明在临床环境中感染并发症的可能性更高。根据 4F 规则使用小型化 ECIRS 实际上导致并发症的发生率特别低。最后，定期应用预防感染并发症的方案可能实际上消除了感染风险。

其他参数

自 1990 年代以来，在多种情况下都强调了 ECIRS可以减少经皮多通道的需求，这在所有选定的论文中都很明显。事实上，灵活的肾镜检查和灵活的逆行输尿管镜检查的辅助很好地弥补了对多个经皮通道的需要，多个经皮多通道的需要意味着出血风险的增加。手术时间，有时在 ECIRS中被认为更长。事实上，计算手术时间的正确方法是以开始逆行通路为起点，以应用引流（肾造口术、输尿管和导尿管）为最后一步。一项研究甚至包括患者体位。泌尿外科学会临床研究办公室 (CROES) 的研究将输尿管导管的初步逆行应用排除在计算之外，并以肾穿刺为起点，因此与 ECIRS 相比，PNL 的操作时间略短。住院时间范围很广（2-31 天） ，平均值为 6 天。我们认为这是一个非常短暂的参数，因为它在很大程度上取决于当地习惯和“国家”态度以及报销方式/卫生系统和援助。

至于二次手术，众所周知，鹿角结石患者可能需要多次 PNL 或多次二次检查，在计算结石患者的全球经济负担时应将其包括在内，而不是成本。单一的一期 ECIRS，是一步完整解决问题的多功能程序。

（三）技巧和窍门

初始逆行输尿管镜检查并不特别耗时，并且有利于泌尿科医生可以获得更多的信息，特别是关于结石和集合系统的动态解剖。同时，它不会对镜体构成风险，因为它主要用于诊断，并且在学术环境中也可以成为非常好的教学工具。如果无法进行逆行输尿管镜检查，则适应症是避免强迫情况，并导致输尿管造成长期损害。  UAS 应用不是 ECIRS 的必要步骤，因为通过 Amplatz 鞘的常规冲洗流出量足够且肾内压力低。逆行泌尿科医生只能记住在不利的时刻停止冲洗，例如内部只有导丝或扩张期间。UAS 可能在小型化通道或预期逆行方法的长期积极作用时变得更有用。

Endovision 穿刺不是绝对（在鹿角形结石或漏斗部阻塞的情况下不要用力，有损坏输尿管镜的风险）。逆行方法可以简单地增强视野以下的冲洗，从而增强导丝的水路，然后，使用冲洗机制和运输技术自发排出结石碎片，通过 Amplatz 鞘的向下定向在仰卧位和仰卧位，不断排出双侧冲洗和结石碎片。如果可能，内镜检查肾穿刺，尽量减少出血。  在视觉下检查经皮通路的所有步骤的可能性使我们能够减少患者和所有在手术室工作的人的 X 射线照射。事实上，在 2008 年，一项报告的平均透视时间为 8.7 分钟；后来，在   内镜辅助的 ECIRS 中变为 3.3 分钟。

通过逆行输尿管镜取回贯穿式导丝，可确保 ECIRS 期间的最大安全性和肾脏的稳定性，从而在仰卧位时更加灵活。或者，在将临时导丝盘绕在集合系统内以创建通路后，可以使用取石篮或取石钳将逆行导丝从 Amplatz 鞘中取出，以创建通路，从而消除在手术过程中意外失去通路的风险。 在 ECIRS 期间逆行输尿管软镜检查的积极作用很小，但偶尔有助于解决问题或完成结石清除（膀胱中的钙化 JJ 支架、输尿管结石或狭窄、与进入道平行的肾盏内的结石或在即使使用软性肾镜，也难以顺行到达的肾盏中，通过结石移位或原位激光碎石的传球技术。  对所有肾盏的最终探查是提高 SFR 的基础，并且还可能减少术后影像与相关辐射暴露的使用。  最后，在 13 例排除的病例报告中，概述了 ECIRS 的创新作用，强调了 ECIRS 在去除镶嵌支架和治疗单肾难治性鹿角结石、鳞状细胞癌和肾盏憩室阻塞性结石、肾脏鹿角结石方面的多功能性，以及涉及儿童正常和回肠输尿管的复杂肾输尿管结石。

总之，目前的证据表明，患有大型和/或复杂性尿路结石的患者可能受益于肾镜和输尿管软镜的联合治疗。特别是，PNL 期间，逆行输尿管软镜检查具有诊断和主动双重作用，可以根据患者、尿石症和集合系统的解剖结构定制手术，并优化 PNL 的疗效和安全性。这就是 ECIRS：PNL 的更新、完整和通用版本。

要点

ECIRS 代表内窥镜联合肾内手术，是针对大型和/或复杂尿石症的顺行和逆行联合方法，同时使用刚性和软性镜。

ECIRS 实现了高无石率和低并发症率，主要是根据 Clavien-Dindo 分类的低级别。

在 ECIRS 中，安全性和有效性通过许多技巧和窍门得到提高，包括初始诊断逆行输尿管软镜检查、经皮通路的内窥镜控制、应用贯穿导丝、具有最佳视野和碎片引流的双侧冲洗、逆行在结石准备、清除和治疗方面的合作。

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