4个国人就有1人是糖尿病前期！石狮市打造“糖前”管理样板“治未病”

今天是第16个联合国糖尿病日，今年的主题是“教育保护明天”。据国际糖尿病联盟（IDF）2021年发布的《全球糖尿病地图（第10版）》数据显示，2011年至2021年，我国20～79岁的糖尿病患者达到1.409亿人，患病率达到12.8%。糖尿病前期人群比糖尿病的患者人数还要多，约为3.5亿。但这一部分人群却几乎没有被重视。

一年前，在石狮市湖滨社区卫生服务中心（下称“湖滨中心”）的糖尿病前期门诊。34岁的韦先生被查出处于糖尿病前期，于是加入了湖滨中心的糖前管理群。

“这里一年能免费做2次筛查，再加上有了预防的意识，我整整瘦了10斤。”韦先生说。当天的OGTT筛查显示，韦先生的空腹血糖回落到5.61mmol/L，糖化血红蛋白也回归正常，仅餐后2小时血糖稍微高一些。

2019年6月，湖滨中心承接国家科技部重点项目“重大慢性非传染性疾病防控研究”的部分研究，在福建率先开设糖尿病前期门诊。

在大部分人看来，这项工作有些太过“超前”，所以并非一路坦途，也很难复制。但参与其中的人坚信，这条路子是对的——与其在确诊后花大钱，不如在确诊前设置一道道屏障，把居民保护起来。

2021年12月2日，石狮部分社区卫生服务中心被授予“国家重点研发计划项目推广应用单位”

认识提前到糖尿病前期

一个周五的上午，在石狮市湖滨中心4楼的内科大厅，有8个居民正在分批接受完整的糖耐量检测（OGTT）。一次检测大概需要3个小时。

能完整地进行OGTT，在一个基层社区卫生服务中心，并不多见。

OGTT检测，一般包括血糖监测，血清胰岛素测定等。《中国成人糖尿病前期干预的专家共识》提出，OGTT是确诊糖尿病前期的推荐方法。

“我亲眼看见亲戚因为得了糖尿病足，没药治，直接从医院抬回家。”因为幼时所见，所以一被告知血糖偏高，韦先生就开始控制饮食，按时体检。

2021年7月18日湖滨中心团队到永宁分院指导前期门诊开展

根据国际糖尿病联盟报告，几乎所有的2型糖尿病患者，在发病前都要经过糖尿病前期阶段。这是介于正常糖代谢与糖尿病之间的一种状态，包括空腹血糖调节受损、糖耐量异常。

这部分人，若未经干预，每年5%~10%个体进展为糖尿病，若经过干预，一年后仅有0.6%糖尿病前期个体进展为糖尿病，而41.6%个体恢复正常血糖。

“在糖尿病前期进行有效干预，是控制糖尿病及相关并发症的关键。”湖滨中心主任吴晖南说。吴晖南原本是石狮市总医院内分泌科副主任。为了更好地提升石狮市的基层慢病管理水平，2019年11月，石狮市卫健局任命她为石狮市湖滨社区卫生服务中心的主任。

早几年，基层群众对糖尿病的认识十分匮乏。

在一次党支部的入村走访中，吴晖南曾见过一位30岁出头的小伙子，确诊糖尿病后未重视治疗，血糖长期控制不好。到医院就诊时，已经出现严重的并发症：肾坏了，眼睛也看不见了。还有一些病人，因为糖尿病并发症致残致穷。这些人中，老中青年皆有，不分贫富。

预防的种子，也许就是在那时种下的——与其在医院等病人花更多钱治疗，不如主动开展宣教，这样能帮到更多人，也能省下更多钱。

根据石狮医保分局的数据，石狮市糖尿病患者门诊人均费用为4793.7元/年，2019年市医保资金支付2818.99万元用于糖尿病和高血压诊疗，到了某些严重并发症阶段人均医疗支出将增加10倍以上。

在糖尿病前期就进行管理，避免更多的医疗投入，最终惠及整个医疗行业，这就是石狮在全市推广糖尿病前期门诊的出发点。 

在确诊之前拦截

湖滨中心位于石狮市中心城区。中心的家庭医生工作制度较为健全，工作也很扎实。关键是，中心也是石狮总医院的分院，有专门的内科门诊和病房，有较好的慢病管理基础。团队内有三个医学专业的研究生，这样的专业配置在基层社区卫生服务中心并不多见，开展基层疾病研究，具有先天优势。

2014年，吴晖南成为北京大学访问学者，师从北京大学第三医院内分泌科主任、中华医学会内分泌学会副主任委员洪天配教授。在任职湖滨中心主任之前，吴晖南刚好承接了洪天配教授的“重大慢性非传染性疾病防控研究”重点项目的部分研究，认为湖滨中心是个很好的落地点。

2020年10月30日，洪天配教授（中）到湖滨中心现场调研、指导

洪天配教授是《中国成人糖尿病前期干预的专家共识》的执笔专家，是国内研究糖尿病的权威。他还直接参与到湖滨中心的线上质控会中，直接指导基层医生，保证项目推进。所以，在专业和实施方向上，吴晖南一直有信心。 

但初步了解中心的慢病管理数据后，团队心里也没底：湖滨街道常住成年居民有10.38万人，按照35.7%的患病率，该街道糖尿病前期人群约为3.71万。然而，糖前门诊开展初期，湖滨中心的糖尿病患者仅有3000余人，这意味着辖区内还有相当部分糖尿病人群尚待被诊断。

再加上项目之初，要明确工作流程，完善人员对接，不同机构、科室之间需要磨合，以至于一开始，团队只是默默地做，糖前门诊的招牌都不敢挂上去。

怎么把这部分人筛出来？不能等这部分人主动上门，必须主动“捞病人”。    

2019年，湖滨中心在福建率先开设糖尿病前期门诊。

开展“拉网筛查”：先是在公卫体检中，发现血糖值在6mmol/L至7mmol/L之间，或者有糖尿病家族史，或者孕期筛查出有妊娠期糖尿病的这部分人群，都会被推荐到糖前门诊，接受OGTT检测。

大部分社区，缺乏OGTT的筛查手段，普遍开展的是单次的血糖测验，而这又往往受检测对象当天的饮食等因素影响，导致这部分病人很可能被漏诊。过去，在石狮社区，也存在类似情况。 

“之前，就有一些居民拿着血糖报告找到我，问为什么一年前的血糖正常，一年后就得了糖尿病。我翻了他的档案，发现一年前在社区体检时，血糖值就在6.3mmol/L，说明那时血糖已经显示了信号，只是我们没有重视。”糖前门诊项目负责人苏雪云医生说。

糖前门诊开设之后，健康管理师会把这部分病人推荐进行OGTT筛查，以确诊是否为糖尿病前期。

在一般医院，OGTT筛查的费用为121.65元，而在湖滨中心，被推荐来的居民可以在每周五来糖前门诊免费接受检测。

健康管理师吴莎莎说，课题组毕竟经费有限，所以团队会选择配合度较高的人。除了免费的检测项目，中心还会开展义诊等活动来吸引患者。 

2019年5月，湖滨中心开展糖尿病前期门诊以来，平均每月筛查人数从3.43人升至9.93人，筛查效率得到提升。其中，80%的人被筛查出来，糖前和确诊患者占各半。

这个数据，让踏出第一步的团队有了底气。2020年5月，湖滨中心的糖前门诊也正式挂牌。 

2020年5月6日糖尿病前期门诊揭牌仪式

从一个项目到政府行为

筛查出人群是第一步，更关键的，是要把这部分病人管理起来。 

在湖滨中心，确定处于糖尿病前期后，这部分病人会被纳入管理，完善糖化血红蛋白、血、尿常规、肝肾功能、血脂等检查。 

医护还会通过微信群，进行健康宣教及生活方式指导。每季度复查一次糖化血红蛋白，每年复查一次OGTT。

糖尿病前期干预一年的费用，将近700元。这些全都是免费的。

被筛查出确诊为糖尿病的人群，则是通过引入智慧系统，居民通过家庭版电子血糖仪监测血糖情况后，数据会以异常血糖短信报警和普通信息推送的形式交送至医生端。

2020年12月5日趣味识糖园游会义诊

糖前门诊也带动了糖尿病管理的达标率——2020年10月，湖滨中心提前完成当年的老年人体检任务数。根据数据，当年的糖尿病规范管理人数由2019年的1210人提高到1696人，规管率提升36.52%。

2021年4月，石狮市卫健局牵头在全市推广糖尿病前期门诊。

截至2022年4月30日，全市共筛查495人，其中糖尿病前期205人，糖尿病患者205人。截至目前，已有16人随访满1年，OGTT筛查显示，2~3个人实现逆转，10余人各项指标与之前持平，2人病情有所发展。

2021年4月19日全市推广糖尿病前期门诊授牌

寻路糖前管理

必须指出的是，国内针对糖尿病前期的管理仍处在摸索阶段。

2020年，国内才发布首个糖尿病前期干预的专家共识，相关的规范指南尚未出台。

一位内分泌专科医生告诉记者，由于药物副作用及经济因素阻挡了药物干预，因此，对于较低风险人群，一般建议通过非药物干预，来控制糖尿病前期患者的血糖。 

目前，由于缺乏系统的健康管理手段，中心的糖前微信群里的宣教，更多是医护单方面在群发科普知识，病人对此的评价大多是“不痛不痒”，日常管理主要依靠自律。

病人之间也存在个体差异。但并不是所有人都有见过糖尿病并发症的经历。糖前人群甚至不能被称为“病人”，糖前相关指标仅仅是一个指标，而非临床结局，所以，他们做健康管理的需求并不迫切。

目前，湖滨中心正邀请福建中医药大学附属第三人民医院治未病科主任医师陈淑娇团队，参与到中心的糖前人群管理当中。双方正在拟定控糖计划，通过调整体质状态、饮食、运动、健康教育等方面，形成系统的管理方案。

在采访中，大部分受访者也表达了对个性化、多途径、长期稳定且专业指导的需求。

一位居民坦言：“我也听过一些讲座，太复杂，一份有多少热卡，什么含糖指数，我还是不知怎么吃，是不是无糖饼干和全麦面包就可以多吃点？告诉我哪些能吃哪些不能吃就行。”

陈淑娇说——

这些，更多的是要依靠个性化的健康宣教。

你不能要求这部分病人天天来社区，更多要依靠线上宣教，做居家健康干预。

我们要做的，包括定时评估健康状况，为患者提供个体化的服务内容，满足不同层次、不同年龄的不同健康需求。

2021年11月16日陈淑娇团队糖尿病前期义诊  

政府推动，社会力量汇入

糖前门诊在石狮全市9个基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心及卫生院）推广后，一些问题也凸显出来。

第一个就是检验送检、结果反馈不顺畅的问题。

因为课题原因，不能走医院原有的检验系者第三方送检，需要专人送至总院检验对接，并在结果出来以后，打印报告反馈。

推广到九家后，这个问题就更复杂了——病人从检查获知检查结果，至少要一周时间。

而要解决问题，信息化的参与不可或缺。

吴晖南说，目前，中心正在与科技公司对接，计划将送检、信息收集、档案管理、数据统计等纳入信息化建设，将人力从琐碎的工作中解放出来，提高筛查效率。 

此外，更现实问题是，糖尿病前期门诊，课题只覆盖筛查方面的费用，不支付人力成本，何以为继？

在这方面，团队也一直在寻找经费支持。 

2022年，石狮市委把强化“两病”（高血压、糖尿病）前期干预，推动实现“两病”发病率和医保资金使用效率“一降一升”，全面创建国家“两病”门诊用药保障示范城市样板县，作为深化医改的重要任务之一，纳入到象征着全年最重要任务的1号文件——“2022年重点特色改革项目清单”中。

政府的重视，也给项目指导老师之一，北京大学第三医院内分泌科副教授杨进留下很深的印象。杨进说，除了石狮，项目也在石景山、首钢等地开展，但石狮是推广得最好的基层地方。这首先要归功于医务工作者的主动作为，其次，是市卫健委、医保局的重视，为工作的顺利开展增添了不少动力。

2021年4月19日全市推广糖尿病前期门诊   ——北京大学第三医院杨进教授线上培训  

政府的重视，也能汇聚民间力量。今年6月，一位爱心人士捐赠300万元，在石狮市慈善总会设立“得一”慈善健康基金，用于支持全市高血压、糖尿病前期筛查项目。

项目将在加强石狮“两病”等慢性病高危人群早期筛查、健康宣教、健康管理，“两病”前期管理所必需的软硬件建设，培养基层“两病”诊疗健康管理团队等方面提供更多资金支持。远期，基金或将支持建设数个基层“两病”管理服务站，惠及更多“两病”前期人群。

“局部的成效是很快的，大范围的成效需要更多政策、专家团队、社会力量的支持。”吴晖南说。

记者手记：抓住糖前管理的黄金窗口    

社区医院在糖尿病、糖尿前期的发现及血糖管理过程中起着重要的“哨口”作用。也就是说，糖前门诊一定是在社区才能落地。

在我国，糖尿病分为三级预防——一级预防，即预防糖尿病的产生；二级预防，即针对糖尿病患者，预防并发症的发生；三级预防，即对已出现并发症的患者，减少致残率和死亡率，提高他们的生活质量。 

一位从事基层卫生管理工作者告诉记者，糖前人群的管理，实际上就是一级预防的工作，只是碍于筛查手段、费用和全科医生的水平，并未像糖尿病管理那样目标明确，有的放矢。再加上糖前管理未在公卫里有明确要求，基层人员更多的精力是在二级预防上。

但用石狮卫健部门一位官员的话来说，不能因为没有布置任务，就不交作业。

以福州为例。如今，在福州的社区卫生服务中心，确诊的糖尿病患者每个季度都能免费做一次糖化血红蛋白和空腹血糖。再加上胰岛素平均降价48%，特殊病种起付线降低等等，糖尿病管理已成为慢病管理中最为成熟的病种之一。 

预防比治疗更重要。如果能将关口再前移一步，就能用更小的代价，拦截更多的病人，减少糖尿病发病率，减少糖尿病的医疗支出。而这就需要更多政策、专家团队、社会力量的支持。

这个思路不仅适用于糖尿病，也适用于所有慢病管理。

福建卫生报全媒体记者：陈坤

编辑：杨小懒

审核：黄美辉、朱晓洁

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