优化血培养工作流程，促进抗菌药物科学使用

作者： 刘婉婷 1 ，张爽 2 ，陈定强 1

单位： 南方医科大学珠江医院    2. 生物 梅 里埃研修中心

前言  

血流感染占社区获得性、医院获得性脓毒症和脓毒症休克的40%，具有非常高的死亡率。当发生血流感染时，治疗不及时会严重影响患者的病情发展与预后，临床医生只能在获得药敏报告前对患者进行经验性治疗。目标治疗开始的越晚，死亡率越高。这就需要实验室能够尽早报告血培养的病原菌及药敏结果。

病原菌检验工作流程中问题汇总

病原菌检验过程涉及多个环节，其中能够直接或间接影响血液病原菌检测结果的因素包括：能否在合适的时间与正确的部位采集到血液，标本运送过程中是否有延迟，实验室接收与处理标本是否及时，以及是否能够以最短的时间确定病原菌并发出准确的鉴定药敏报告等。

1.1 血培养标本送检率低

研究数据表明，在我国拥有1 500张床位的三甲医院中，血培养标本送检数量大约为每天40~50瓶，而同级别的美国医院可达到350瓶。造成血培养标本送检率低的原因，一方面，临床医生的送检意识较为薄弱，很多感染性疾病的诊疗停留在经验性治疗的层面上；另一方面，实验室检验水平较低，检验结果未能取得临床医生的信任。

1.2 血液采集中问题与难点

指南规定血培养采血时间应在抗菌药物应用前，寒战或发热初起时，但是在临床实践工作中，医护患者的比例严重失衡，尤其在夜班期间，无法严格按照指南规范去完成。

另一个原因是采样前患者已接受过经验性抗菌药物治疗。近期研究表明脓毒症和非脓毒症患者开始静脉注射抗菌药物1到2小时后，血培养阳性率出现显著下降。

另外，足够的血量是检测血流感染的最重要参数。大多数血流感染患者的血液中细菌或真菌密度非常低，细菌性血流感染血液中的平均细菌浓度为每毫升0.25个菌落形成单位（CFU）。最近的研究表明20、40和60 mL的采血量分别与65.0%-75.7%，80.4%-89.2%和95.7%-97.7%的血培养敏感性相关。但是在国内临床实践中，由于医护的经验与技术，以及儿童及老年患者等原因，没有送检血培养或者不能送检足够血量或套数的血培养已成为普遍现象。

1.3 采集后标本送检与上机检测过程中问题汇总

指南规定血液采集入血培养瓶后应立即送检。如果血培养瓶不能及时送检上机培养，应常温保存。在2-8℃冰箱内或35℃环境下保存超过2小时可能会造成假阴性或假阳性。但在实际工作中，血标本采集后送检及上机过程中存在多种问题，尤其是在夜班与周末。血培养瓶送检延迟是各个医院面临的问题。

1.4 TAT时间问题汇总

造成TAT延长主要原因是非白班及周末送检的血培养瓶未能及时上机，阳性报警后未能及时转种，以及病原菌的鉴定流程繁杂。另外，针对特殊病原菌的培养与鉴定的TAT非常冗长，比如结核分枝杆菌的培养时间需要3到4周左右，真菌血培养时间可能要超过3天以上等。

血培养工作流程优化的经验

2.1 优化一：规范标本的采集与送检

我院从2014年开始，检验科定期指派医检人员开展各种以案例为中心培训，使临床一线医护对血培养的临床价值、标准采集方法、采集时间、采集血量，标本送检流程等深入学习。彻底改变了血培养送检占全部标本送检的比例（图1），2021年全院血培养占总标本量的40.1%（按套数计算）。重症医学科占总标本量的81.8%，且来源于血液、胸腹水和脑脊液的菌株分离率达到56%（图1）。同时，血培养双瓶双套送检率从2014年的15.39%到2021年已经达到80%。

图1 血培养标本占比以及菌株分离率  

2.2 优化二：引入具备更强抗菌药物吸附能力的血培养瓶

血培养的基础是血培养瓶。从早期标准需氧/厌氧培养瓶，再到现在我院最新使用的APB聚合珠血培养瓶。最核心的优化是优良特异的抗生素吸附。添加APB树脂和专利共价键添加物的血培养瓶具有碳青霉烯类抗菌药物吸附能力，以及对于万古霉素、达托霉素、卡泊芬净等高阶抗菌药物及抗真菌类药物均可实现完全中和。研究显示APB血瓶优化了培养基配方，比碳粉血培养瓶平均快2.5小时。我院血培养阳性率从平均12.9%上升到15.6%（图2）；血培养检出复合病原菌的比例从原来的1.96%上升到5.33%，著提高了对复合菌血流感染的检出能力。

图2 新型血培养瓶对血培养阳性率的影响  

2.3 优化三：优化信息系统，规范血培养处理流程

实现MYLA系统与医院信息化检验系统的双通讯，将病人信息、检测结果、检测过程信息均存储入数据库，实现了各种设备数据汇总与报告的能力，节省了实验室人员手工录入与汇总报告的时间。整个样本全处理过程均可采用条码输入，简单快捷。

2.4 优化四：微生物实验室工作时间与方式优化

及时上机培养是缩短TAT的关键。我科的统计数据发现我院日标本送检量周末稍少于平日。每日的标本送检高峰在早8点， 9-16点、19-20、 23点（图3），从下午18:00到次日06:00，约有47%血培养送达实验室。参考国内外的优化路径，我科制定并实施了24小时值班和一天多次报告审核制度，优化效果显著。大部分血培养标本到科能在1.5小时左右上机；全天阳性血瓶都能及时转种、涂片，发送一级报告和危急值；阳性血培养的质谱快速鉴定和药敏卡上机从每天1次提高到2次；阳性血培养多次药敏审核制度从每日一次增加到三次，且25%的血培养与药敏报告的审核是在夜班时段完成（图4）。

近年来，质谱技术逐渐广泛应用于微生物的鉴定。2020年11月广东省医保局将“质谱法快速鉴定微生物病原体”纳入了市场调节价医疗服务项目，我院首先从微生物鉴定流程结合新技术着手改造，从血培养两级报告模式转变三级报告模式。新分级报告模式在一级与终极报告中间加入质谱快速鉴定报告。质谱鉴定可以在最终报告前以最快的速度发送给临床，病原菌的确定为经验性抗菌药物使用调整提供实验室依据。  

图3 我院微生物检验标本送检特点  

图4 血培养流程优化后的上机与报告审核时间  

工作流程优化对抗菌药物科学管理的作用

如前所述，我们进行的一系列优化，对临床的抗菌药物使用管理起到了重要的支持作用。以重症医学科为例，50%阳性血培养患者24小时内即可获得一级报告，临床可以根据一级报告和二级快速鉴定报告及时调整用药，评估用药的合理性，提升目标治疗率（表1）。

表1 优化血培养过程促进抗菌药物在重症医学科的科学管理（单月）

另外，病原菌检出和耐药性特点也出现了新的变化。从图5可见，重症医学科在重要致病菌中耐药菌的分离率普遍逐年下降，体现了快速病原学报告也助力感控团队及时对多耐菌感染患者实施床边隔离，有效遏制细菌耐药。

图5 重症医学科2019-2021年血培养重要病原菌数目和耐药菌检出率变迁

ABA，鲍曼不动杆菌；CR，碳青霉烯类耐药；ECO，大肠埃希菌；KPN，肺炎克雷伯菌；MRSA，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；PAE，铜绿假单胞菌；SAU，金黄色葡萄球菌  

总结    

在现代的血流感染的诊疗管理中，多学科合作，临床重视并加强微生物标本送检质量，微生物实验室合理的流程优化，以及新技术的引入对提升血流感染病原菌检出率和治疗，以及降低多重耐药菌的具有重大意义。

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题图 | veer.com

排版 | 张宁

审校 | 方研

原文以《优化血培养工作流程促进抗菌药物合理应用》为题发表在《临床实验室》杂志2022年10月刊专题“临床微生物检验”-「专家论坛」版块

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