【医疗】中国医大盛京医院成功为颅底凹陷症合并寰枢椎脱位患者实施经口齿突切除松解、后路颈枕固定手术

近日，第二骨科 脊柱外科病房王欢教授带领团队成功对一名患颅底凹陷症合并寰枢椎脱位患者实施了经口齿突切除松解、后路颈枕固定手术，填补了东北地区上颈椎经口咽入路手术技术空白。 

患者钟阿姨10年前开始出现颈部疼痛、四肢麻木无力，今年年初症状逐渐加重，曾在国内多家大医院就诊，被诊断为颅底凹陷合并寰枢椎脱位，手术风险极大，极有可能出现瘫痪甚至死亡。最终，钟阿姨慕名找到第二骨科 脊柱外科病房王欢教授。此时，钟阿姨颅底凹陷合并寰枢椎脱位、神经压迫，并已经出现了严重的神经功能损害征象，如不及时治疗，寰枢椎脱位、神经压迫加重，甚至会出现瘫痪、死亡等严重后果。

王欢立即组织会诊，评估枢椎齿突脱位软组织条件，决定首先为钟阿姨进行颅骨牵引术，松解软组织，如松解成功可大幅度减小手术范围和手术时间。但经两周颅骨牵引、全麻下大重量牵引并没有达到复位效果，说明钟阿姨的上颈椎-颅底软组织已经纤维化固定。随即，王欢带领团队根据钟阿姨寰枢椎椎弓根细小、毗邻椎动脉走行的特点，制定了寰枢椎经口咽入路齿突切除松解、后路颈枕融合内固定术的手术方案。

术前，王欢组织团队的崔少千、张磊、刘齐、张展等多位医生，以及院内多个学科的专家，详细评估、多次讨论手术细节和可能出现的风险，制定了详细的手术方案和围手术期管理方案。

经过周密的评估和准备后，手术实施前，由麻醉二科副主任赵广翊为钟阿姨进行经鼻腔气管插管，精准调整麻醉深度；血管外科、介入外科医生随时准备在钟阿姨血管损伤时进行止血、栓塞治疗。耳鼻咽喉头颈外科医生协助手术，反复为钟阿姨消毒切开的咽后壁粘膜，充分显露枕骨-C2前壁。术中发现钟阿姨软组织已经变得致密、纤维化。根据钟阿姨目前C1前弓和齿突的位置关系，可以确定C1前弓-齿突关节以及韧带保护系统已出现严重破坏，修复和原位复位已无可能。王欢和崔少千在精准解剖定位后对C1-2前方结构进行松解，在确认C1前弓与颈动脉血管的位置关系之后，磨除了C1-2间纤维化的软组织和C1前弓，使进一步的松解成为可能。王欢团队成功定位到已陷入颅底的齿突上端并仔细磨除，使齿突复位并消除了再次脱位的风险，齿突上部完全切除并充分松解。面对这一系列精准的手术操作，在场所有人都屏气凝神、冷汗透背。高位颈椎手术的精准度已逼近毫米级，对于已经脱位的齿突上端来说，更不容许半个毫米的差池，对精准度的严苛已到了不容出现任何错误的地步，何况这还是术野狭小的经口咽入路，没有显微镜、经鼻内窥镜、定位器的支持，真是“针尖上的舞蹈”！

经口咽入路手术顺利完成。此时，钟阿姨颈椎仍是不稳定的，由于枢椎椎弓根过窄、寰椎后弓缺如，需进一步后路手术进行颈枕融合固定。王欢随即为钟阿姨进行了经C型臂透视精确定位，枕骨-颈椎融合术，颅骨置钉、颈椎椎弓根钉、骨面植骨一气呵成，实现完美的“解剖复位”！

术后，钟阿姨颈椎三维CT显示，齿突下残部已复位到枕骨大孔以下，椎管恢复了宽度，完全解除了神经受压的状况，内固定稳定可靠。经王欢团队不懈努力，钟阿姨运动功能康复十分迅速。“感谢王欢教授团队赐予我第二次生命”，钟阿姨康复出院时感激地说道。

术前

术后

颅颈交界区包含颅底、上颈椎，毗邻脑干、高位脊髓，具有十分复杂的解剖结构，该区域手术往往会造成很大程度的骨、软组织和神经血管的牵拉，存在严重并发症风险，手术难度极大。颅底凹陷合并寰枢椎脱位是指上颈椎与颅底失去正常的对合关系及稳定性，寰椎-齿突关节间隙增大，枢椎齿突向后上方脱位、陷入颅底，继而对头颈部运动功能、高位颈部脊髓、延髓或血管造成压迫或损伤。颅底凹陷合并寰枢椎脱位是一种十分危险的疾病，不容小觑，在上颈椎-颅底这种不稳定的力学环境下，头颈部突然受力、外伤会造成脱位急剧加重，造成神经、血管的严重损伤，出现四肢瘫痪、呼吸困难，甚至立即死亡等可怕的后果。

其手术治疗方式常常需要口咽入路-后路联合手术，经口咽入路手术一直被视为手术的禁区，手术难度大、操作空间狭小，常常引起舌水肿甚至舌坏死，且口腔内定植菌量大，常常引起术区感染、败血症等严重后果。经口咽入路齿突切除手术即使是在神经外科也是极高难度、需在高精密仪器、显微镜下完成的罕见手术。 

此例手术，钟阿姨头颈部自身的解剖学特点大大增加了手术难度，在如此之小的术野之中完成直视下高危开放手术，几乎是不可能的事情，在国内外学术论文中仅有寥寥数例报道。面对患者疾苦，第二骨科 脊柱外科病房王欢教授团队始终秉承仁心仁术，拥有战胜任何困难的勇气与信心，不断进取，造福于广大患者。

供稿：第二骨科 脊柱外科病房/张展