输尿管通路鞘对肾结石治疗的影响

Lima A, Reeves T, Geraghty R, Pietropaolo A, Whitehurst L, Somani BK. Impact of ureteral access sheath on renal stone treatment: prospective comparative non-randomised outcomes over a 7-year period. World J Urol. 2020 May;38(5):1329-1333. doi: 10.1007/s00345-019-02878-5. Epub 2019 Jul 24. PMID: 31342247; PMCID: PMC7190582.

输尿管通路鞘对肾结石治疗的影响：7 年内前瞻性非随机比较结局

目的：比较使用和不使用输尿管通路鞘（UAS）的肾结石治疗的结局（结石游离率和并发症）。在过去十年中，全球无人机系统的使用量有所增加;然而，关于其使用的安全性和结果仍然存在问题。我们想研究UAS在7年内治疗连续肾结石的作用。

方法：前瞻性比较2012年3月至2018年7月使用和不使用UAS的肾结石的输尿管软镜和结石治疗（FURS）的结局。患者分为两组：第1组使用UAS进行结石治疗，第2组不使用UAS。前瞻性地收集连续患者的人口统计学、结石大小、位置和数量、术前和术后支架使用情况、手术持续时间、无结石率（SFR）、住院时间和并发症的数据。

结果：在研究期间，338例患者接受了肾结石FURS，其中UAS用于203例（60%）患者。患者平均年龄为56岁（范围2-89岁），男女比例为204：134。第1组和第2组的平均累积结石大小和平均结石数分别为16.5±10.8 mm和11.37±8.08 mm（P < 0.001），分别为2.17 ± 1.99和1.66±1.50（P = 0.009）。两组术前和术后支架置入率相似。与第2组（41.3±22.2分钟）相比，第1组（54.8±25.8分钟）的手术时间更长（P < 0.001）。第1组（88%）的SFR略低于第2组（94%），尽管这无统计学意义（P=0.07）。两组均无术中并发症。第1组有8例患者（7例Clavien I/II和1例Clavien IVa）和2组（Clavien I）的2例患者出现术后并发症（P = 0.19）。

结论：使用UAS治疗肾结石是安全的，在我们的系列中没有注意到术中并发症。对于大肾结石和多发性肾结石，术后轻微并发症的风险较小，获得了良好的无结石率。

介绍

输尿管通路鞘（UAS）通常用于腔内泌尿外科手术，特别是在软式输尿管镜检查（FURS）期间。它们有助于促进肾脏多次排尿，改善冲洗，改善液体流出，从而改善视力并降低肾内压[1-9]。它有一个明显的优势，即最大限度地减少范围损坏[3]。相反，有人认为，使用UAS时，输尿管壁损伤在URS期间更常见[4]。使用UAS时FURS的术后并发症包括输尿管穿孔、输尿管血流减少引起的缺血和狭窄形成[5]。

UAS的使用被广泛认为是一种在对较大和更复杂的结石进行FURS时用于保持低肾内压的技术，尽管一些作者主张将其用于大多数肾结石[6-8]。管理肾内压似乎可以预防急性肾损伤，还可能降低脓毒症的风险[10-14]。操作时间大于60分钟，灌溉压力>20厘米高2O与肾功能损害有关，强制冲洗期间的峰值压力会进一步加重肾功能损害，而使用UAS可以部分抵消O[12]。关于使用的UAS护套的尺寸存在一些争论，趋势是使用较小直径的UAS。虽然护套尺寸确实会影响灌溉流量，但当工作通道被占用时，这种影响要小得多[5，6，15]。

输尿管穿孔和液体外渗可导致狭窄形成延迟，尤其是在存在感染时[12]。然而，Anbarasan等人最近的一项研究分析了FURS和UAS在儿科人群中的分析，发现SFR具有极好的结石清除率，无术中或术后并发症，26个月随访中无输尿管狭窄[16]。虽然UAS常用于临床实践，但目前尚无正式指南[17]。

虽然UAS的大小和长度取决于已有输尿管顺应性和术前支架的存在，但其临床用途通常取决于外科医生的判断和患者的解剖结构[11]。包括内窥镜小型化在内的技术进步将减小标准UAS直径，从而避免使用超大型UAS。这将防止扭结、屈曲和强制插入引起的并发症[18]。逐步技术的进步和标准化将进一步减少术中并发症[19，20]。

关于UAS对肾结石手术结果的真正影响，目前仍缺乏共识。我们假设使用通路鞘有助于在不增加并发症发生率的情况下实现良好的SFR治疗肾结石。本研究旨在报告输尿管镜检查使用英国腔内泌尿外科专科中心的通路鞘治疗肾结石的结果。

讨论

据作者所知，这是最大的单中心前瞻性研究，研究FURS对使用和不使用UAS的肾结石的结果。虽然使用UAS实现了出色的SFR，术后并发症的风险较低，但使用UAS时没有发现术中并发症。这部分是由于在放置允许被动输尿管扩张的接入鞘之前常规使用半刚性 URS，部分原因是如果输尿管被判断为安全插入 UAS 而紧绷，则不使用 UAS。同样，对可以安全放置的UAS的大小进行了临床判断。当我们比较两组时，UAS用于较大或多个肾结石的患者，尽管两组之间的术后支架插入率没有差异。这可能反映了将UAS用于较大更复杂的肾结石的临床偏倚，而对于较小的结石，则不常规使用。使用UAS的总体SFR为88%，术后并发症为4%，只有1例Clavien IVa并发症与尿脓毒症有关。

在之前的一项研究中，Geraghty等人研究了UAS对大肾结石的作用，总体并发症发生率为6%，但发现使用和不使用UAS的SFR或并发症发生率没有差异[23]。腔内泌尿外科学会临床研究办公室的研究是迄今为止规模最大的研究，共纳入1494例接受FURS联合UAS的患者[24]。虽然SFR没有差异，但使用UAS后，感染相关并发症（发烧，UTI，败血症）总体减少。以色列既往一项研究显示，使用14F支架的插入失败率为22%，术前输尿管支架、既往输尿管镜检查史患者和老年组的成功率更高[25]。Baş等人的另一项回顾性研究显示，使用UAS与并发症无关，但结石大小、多重性和先天性肾脏异常与并发症无关[26]。Giusti等人的一项回顾性研究纳入了316例患者，91%的患者可能成功放置UAS[27]。随访1个月后，SFR为79%，并发症发生率为29%，其中大部分为Clavien I/II并发症。

Huang等人先前的一项系统评价和meta分析显示，使用UAS在SFR、手术时间和术中并发症方面没有差异，但使用UAS的术后并发症略高[28]。我们对连续肾结石患者的前瞻性数据显示，两组的结果相似，但由于结石尺寸、多样性和插入鞘本身所需的时间较高，UAS 患者的手术时间略长。

虽然使用UAS时提到术中输尿管损伤，但似乎没有任何长期后遗症[3，29，30]。此外，主观难度或插入鞘的时间较长与高度损伤有关，在这种情况下，建议使用较小尺寸的鞘的较低阈值[29]。为避免UAS相关损伤，我们建议在进行可带或不带通路鞘的软式输尿管镜检查之前，在所有病例中均使用通路导丝进行常规半刚性输尿管镜检查[19，20]。半刚性URS允许输尿管被动扩张，并可以估计是否可以放置UAS[16]。后者仅在输尿管允许的情况下放置，否则 FURS 被引导通过工作导丝。

使用UAS的并发症发生率为4%，但未发现术中并发症，而CROES全球研究显示6%的患者有术中并发症，包括输尿管穿孔率为1%[24]。虽然我们的研究包括所有肾结石患者，但我们没有报告有多少患者进行了UAS试验不成功，在CROES研究中约为1%。同样，作为一项非随机研究，与不使用UAS的患者相比，使用UAS的患者具有更大和多个肾结石。用于随访的影像学检查方式主要是X线平片或USS，而不是CT扫描。随访期很短，可能不足以识别任何潜在的输尿管狭窄患者。最近的研究发现，将UAS置于直射或内镜下可减少手术时间，并减少患者和手术团队的辐射暴露，但这项工作需要进一步验证[31，32]。在使用α受体阻滞剂方面还需要做更多的工作，这似乎增加了UAS放置的成功率，这需要纳入未来的试验[33]。

结论

使用输尿管通路鞘治疗肾结石是安全的，在我们的系列研究中没有发现术中并发症。尽管使用和不使用UAS的两组均获得了良好的结石清除率，但使用UAS的患者肾结石较大或多发。