12/14F 输尿管通路鞘 （UAS） 使用的困境

Ozimek T, Wiessmeyer JR, Struck JP, Roesch MC, Gilbert N, Laturnus JM, Merseburger AS, Kramer MW. The dilemma of 12/14F ureteral access sheath (UAS) usage: a case control study. BMC Urol. 2022 Jun 15;22(1):84. doi: 10.1186/s12894-022-01031-6. PMID: 35705924; PMCID: PMC9199145.

12/14F 输尿管通路鞘 （UAS） 使用的困境：病例对照研究

背景：插入输尿管通路鞘（UAS）是软式输尿管镜检查（fURS）期间的常见手术，以促进肾结石治疗。本研究的目的是调查12/14法国（F）UAS对fURS结果的影响。

方法：我们对泌尿外科（德国吕贝克石勒苏益格-荷尔斯泰因大学医院）进行的肾结石治疗在2013年9月至2017年6月期间进行的fURS程序进行了回顾性单中心分析，用于通过碎石术或篮式取石治疗。单变量和多变量分析是在RStudio（版本1.0.136）软件的帮助下完成的。

结果：总共分析了 283 个连续的 fURS。应用无人机系统98例（34.63%）。在有多个肾结石且中位最大结石直径较大（p < 0.05）的病例中，首选放置UAS。UAS的使用与几秒内辐射暴露的增加（94 vs 61;p < 0.0001）、手术时间延长（99 vs 66，p < 0.0001）、住院时间超过48小时（LOS，22.49%对10.81%;p = 0.015）、更频繁的术后全身炎症反应综合征（SIRS，13.27%对4.32%;p = 0.013）和较低的术后结石清除率（60.20%对78.92%;p = 0.0013）相关。此外，我们对多发性肾结石（≥2）和可比结石负荷的病例进行了单变量和多变量亚组分析;在这些病例中，有48.3%（71/147）插入了UAS。在多元逻辑回归中，UAS插入与以分钟为单位的延长操作时间在统计学上相关（101 vs. 77;p = 0.004）。UAS与多个大小相似的肾结石的非UAS患者在辐射暴露、无结石率、术后SIRS率或LOS方面无统计学差异（p > 0.05）。

结论：12/14F UAS似乎不能改善肾结石fURS的总体结局。在多发性肾结石患者中，它可能与手术时间延长有关，但在改善无结石状态或降低围手术期并发症发生率方面没有明显益处。迫切需要进一步的前瞻性随机研究，以确定UAS使用的适应症。

关键字：并发症;软式输尿管镜检查;肾结石;输尿管通路鞘;尿石病。

在软式输尿管镜治疗中，放置输尿管通路鞘（UAS）是治疗肾结石的常见操作[1]。降低肾内压以及更好的冲洗和能见度是使用UAS的基本原理，以提供更高效、更快、更安全的结石取舍[2-4]。然而，目前的科学证据提供了许多两难境地，腔内泌尿科医生在插入UAS之前应该考虑这些困境。首先，降低UAS提供的肾内压似乎不会降低术后并发症的风险，因为许多研究组报告使用UAS对术后并发症没有影响，甚至风险升高[5-7]。此外，根据现有文献，UAS对提高无结石率的直接影响是有争议的[8-10]。欧洲泌尿外科协会（EAU）指南未就UAS的使用提供建议，而美国泌尿外科协会则主张将UAS用于结石负担复杂的病例[11，12]。基于上述科学背景，我们研究的目的是回顾性调查12/14法国（F）UAS对我们部门fURS结果的影响，并讨论UAS研究的未来方向。

讨论

我们的研究介绍了 fURS 期间使用 12/14F UAS 的回顾性结果。对具有类似负担的多块结石的整体分析和子分析证实，12/14F UAS 没有明显的益处。由于整体分析中表现出的结石特征的异质性，我们建议特别关注具有多个肾结石（≥ 2）和相似结石大小的统计学上可比病例的亚组分析。

输尿管镜检查时肾内压降低导致细菌回流到静脉系统减少，这是UAS预防脓毒症的理由[18，19]。相反，我们在对在12/14F UAS的帮助下手术的患者的整体分析中记录了SIRS发展的趋势。两组之间术前尿培养阳性率不均，必须被视为研究回顾性的负面结果。UAS患者围手术期SIRS的趋势被多个结石队列的子分析所拒绝，其中UAS组和非UAS组之间的一般和结石特征以及微生物尿液状态具有统计学可比性。但是，无法确认UAS使用对SIRS的保护作用。

此外，我们无法在整个队列中以及在具有多个结石的病例的亚组分析中证明使用12/14F UAS对SFS，透视和手术时间的益处。

使用UAS操作的分析案例在单变量和多变量分析中具有延长的操作时间相关。我们应该讨论这些意外结果的可能原因。我们部门正在接受培训的居民进行相关百分比（约40%）的fURS[14]。在我们看来，由于插入相关问题、低压环境中荆芥系统中的直观方向较差以及在反复拔石过程中持续关注 UAS 的正确位置，使用 UAS 的 fURS 更具挑战性。这些因素，特别是经验不足的外科医生遇到的，可能导致UAS组的手术时间延长。

所呈现的结果对使用12/14F UAS的基本原理提出了质疑，但考虑到研究的局限性，应谨慎讨论。首先，每种情况下都允许使用UAS，这取决于外科医生的主观偏好。尽管具有多个结石的两组（UAS和非UAS）的参数相似，但我们知道我们部门的内泌尿科医生倾向于在解剖结构或结石负担要求更高的患者中使用UAS。较容易的病例，即使是多发性肾结石，通常也可以通过 fURS 治疗，而无需使用 UAS。这必须被视为一种偏差，降低了所呈现比较的准确性。

其次，我们承认由于我们研究的回顾性设计，收集的数据存在一些缺陷。手术主要是作为“上笼”fURS对较小的结石进行，而无需碎石术，或者“除尘加上笼”与“除尘加主动手动冲洗”fURS用于较大的结石负担。研究中没有记录碎石术后去除结石的确切类型（“除尘加上笼”与“除尘加主动手动冲洗”）;因此，我们的回顾性分析没有提供关于使用手动注射泵进行主动萼萼冲洗的UAS病例的数据。在我们的实践中，一些没有经验的外科医生可能会倾向于在fURS期间更有力地冲洗以获得清晰的视野，这可能会导致感染性并发症。在这里，UAS尺寸在降低压力方面起着至关重要的作用，特别是在主动灌溉期间，这可能提供益处，特别是在防止SIRS发展方面。Noureldin等人在猪体内模型中显示，在重力冲洗fURS期间，12/14 F UAS可使肾内压降低12倍，但在主动泵冲洗下仅降低5倍[4]。仅通过 14/16F UAS 即可获得最佳压力降低 – 1 cmH2O 在被动和主动灌溉下。

第三，我们无法记录fURS期间输尿管病变的详细状态。输尿管穿孔率低（UAS组1例，非UAS组1例）。分析队列中术后支架置入的高率必须解释为一种预防措施。对于术后无结石患者，应讨论在绳子上放置单J导管或双J导管，以免除双J支架摘除术的额外膀胱镜检查[20]。

尽管存在上述缺点，主要是由于回顾性，我们的研究丰富了UAS应用的有限和模棱两可的证据。到目前为止，仅进行了一项关于放置UAS治疗肾结石的随机对照试验。Kourambas等人发现12/14F UAS的使用对SFS和并发症没有影响，但UAS应用可以显著减少运行时间[21]。

Traxer等人在一项关于大量（2，239例）病例的多中心前瞻性非随机研究中证实，UAS对SFS没有影响，同时感染性并发症也显著减少[8]。没有不同UAS大小的亚组分析以及研究的非随机性不应作为本研究的局限性。

L'esperance等人发表了为数不多的研究之一，证明了UAS在较高SFS发生率方面的实际优势[9]。作者介绍了回顾性结果，其中UAS应用在统计学上改善了SFS（79%对67%，p= 0.042）。

描述各种UAS尺寸之间差异的文献很少。绝大多数引用的出版物分析了通用12/14F UAS的应用。12/14F UAS被认为是“多面手”，适用于支架和非支架输尿管[22]。考虑到我们研究中极其罕见的12/14F UAS插入相关并发症，我们认为有必要进一步研究较大的14/16F UAS的结果。在患者中插入 14/16F UAS 可能会更好地去除结石，降低肾内压和相关 SIRS。我们提倡对不同尺寸的UAS进行前瞻性随机试验，根据外科医生的经验状态进行标准化，以可靠地研究UAS的一般益处，并确定给定UAS尺寸的具体适应症，同时考虑到UAS可能出现的与机械牵引和输尿管过度拉伸相关的并发症[23，24]。

结论

根据我们的回顾性结果，使用 12/14F UAS 似乎并没有改善肾结石 fURS 的结局。在多发性肾结石患者中，它可能与手术时间延长有关，但在改善 SFS 或降低围手术期并发症发生率方面没有明显益处。然而，必须考虑回顾性研究设计的相关局限性。迫切需要前瞻性随机研究来确定有效、安全和具有成本效益的UAS使用的条件。