充血性心力衰竭和肺水肿

2022-11-14 15:20

尽管基于心力衰竭的阶段使用了最大的循证治疗，但心力衰竭和急性失代偿性心力衰竭的治疗具有挑战性。

心力衰竭是日益严重的公共卫生问题，现在是美国 65 岁及以上患者住院的最常见原因。人口中心力衰竭患病率的增加很继发于人口老龄化、危险因素增加、急性冠状动脉综合征幸存者的更好结果以及其他慢性病死亡率的降低。由于发病率、死亡率和预计患病率增加，医疗保健提供者应熟悉心力衰竭的病理生理学、表现和治疗。本活动回顾心力衰竭和肺水肿评估、治疗和管理。

介绍

心力衰竭是日益严重的公共卫生问题，现在是美国 65 岁及以上患者住院的最常见原因。人口中心力衰竭患病率的增加很可能继发于人口老龄化、危险因素增加、急性冠状动脉综合征幸存者的更好结果以及其他慢性病死亡率的降低。由于发病率、死亡率和预计患病率增加，医疗保健提供者应熟悉心力衰竭的病理生理学、表现和治疗。心力衰竭 (HF) 是一种临床综合征，是继发于心脏功能受损的一系列症状。心脏功能受损有多种病因。心力衰竭的致病因素通常分为结构或功能类别。患有心力衰竭的患者也可以根据心力衰竭的阶段或程度和症状进行分类，包括急性发作期和肺水肿性心力衰竭可分为两大类。HFpEF（射血分数保留的心力衰竭）和 HFrEF（射血分数降低的心力衰竭）。HFpEF 的发病率随着年龄的增长而增加。大多数老年人心力衰竭病例是由 HFpEF 引起的。急性失代偿性心力衰竭 (ADHF) 是心功能不全的常见且可能致命的原因，可表现为急性呼吸窘迫。在 ADHF 中，肺水肿和间质和肺泡空间内液体的快速积聚导致明显的呼吸困难和呼吸失代偿。肺水肿有许多不同的原因，尽管心源性肺水肿通常是心脏充盈压急剧升高的结果。

病因学

心力衰竭的危险因素和病因

心力衰竭的原因有很多，其中最常见的是美国的冠状动脉疾病。识别心力衰竭危险因素的重要性在于心力衰竭是可以预防的。认识到这种情况的可预防性，美国心脏病学会和美国心脏协会已经修改了他们的分类方案，以便及早发现目前没有任何结构异常的患者并进行适当的治疗。根据当代指南同时治疗收缩期和舒张期高血压可将心力衰竭的风险降低约 50%。心力衰竭的危险因素：冠状动脉疾病 (CAD)，结缔组织疾病（即类风湿性关节炎、硬皮病、系统性红斑狼疮），内分泌失调（即糖尿病、甲状腺功能失调、生长激素缺乏症），高血压，高输出条件（即：贫血、佩吉特病），瓣膜性心脏病，代谢原因（即肥胖），心肌炎（即继发于 HIV/AIDS、药物或病毒），浸润性疾病（即淀粉样变性、结节病），围产期心肌病，应激性心肌病（Takotsubo），瓣膜性心脏病，药物（即安非他明、合成代谢类固醇），心动过速诱发的心肌病，毒素（即可卡因、酒精），营养缺乏（即左旋肉碱缺乏、硫胺素），危险因素和病因急性心力衰竭 (ADHF) / 快速肺水肿。急性心力衰竭是心力衰竭症状恶化到患者需要强化治疗和静脉内治疗的程度。急性心力衰竭的发作可能是剧烈而迅速的，例如一过性肺水肿或更缓慢，随着时间的推移症状恶化，直至达到失代偿的临界点。对于那些有心力衰竭病史的人来说，通常有明显的失代偿触发因素。急性失代偿性心力衰竭/短暂性肺水肿的潜在诱因：心律失常，急性冠状动脉综合征 (CAD)，感染，高血压恶化（即高血压危象），急性肾动脉狭窄，左心室舒张功能障碍，阻塞性睡眠呼吸暂停，应激性（Takotsubo）心肌病。

流行病学

心力衰竭是重大的公共卫生问题，现在是美国 65 岁及以上患者住院的最常见原因，美国每年诊断出大约 915000 例新的心力衰竭病例。心力衰竭患病率的增加很可能继发于人口老龄化、危险因素增加、急性冠状动脉综合征幸存者的更好结果以及继发于改善慢性病管理的死亡率降低。无论男女，心力衰竭的发病率都随着年龄的增长而增加。对于居住在美国的 40 岁以上的人来说，发生心力衰竭的终生风险为 20%。心力衰竭的风险和发病率继续从每 1000 名 60 至 65 岁的人 20 人增加到每 1000 人 80 岁以上的 80 人以上。不同人群的心力衰竭风险也存在差异，非洲裔美国人的风险最高与美国白人相比，心力衰竭的风险和五年死亡率更高欧洲心脏病学会指出，在 70 岁以上的人群中，心力衰竭的患病率为 1% 至 2%，并上升至 10% 以上。心力衰竭统计，随着时间的推移，心力衰竭的存活率有所提高，但从诊断为 HF 开始的 5 年绝对死亡率仍保持在 50%。心力衰竭是所有住院治疗中排名第一的诊断，每年的心力衰竭治疗费用超过 300 亿美元。用于心力衰竭患者的大部分费用用于住院和重新入院。急性心力衰竭，虽然共识指南倾向于使用术语心力衰竭来指代患有慢性疾病的人，但急性心力衰竭被定义为更快出现的体征和症状或需要静脉治疗的慢性症状逐渐恶化。需要住院治疗的急性心力衰竭恶化往往发生在平均年龄为 79 岁的老年人群中，受累的女性略高于男性。英国国家心力衰竭审计的数据显示，入院期间死亡率约为 10%，出院后 30 天死亡率为 6.5%，1 年死亡率为 30%。

病理生理学

不同的心血管或代谢异常可导致心力衰竭，但在大多数患者中，临床症状继发于左心室功能障碍。在由左心室功能障碍引起的情况下，射血分数可能会保留或受损。射血分数很重要，因为大多数临床试验根据射血分数百分比选择患者，并使用射血分数数据来帮助指导治疗。相比之下，与急性失代偿性心力衰竭相关的肺水肿继发于肺液体稳态失调和平衡液体进入肺泡空间的力量。心力衰竭主要是临床诊断。在历史和物理过程中必须考虑以下内容。心力衰竭的表现可能因每位患者而异。如果患者过去有心力衰竭病史，请询问他们这是否与他们之前发生心力衰竭或急性失代偿时的表现相同。考虑患者症状的非心脏和其他原因。重要的是要确保有广泛的鉴别诊断，避免锚定偏倚、过早接近和诊断惰性。心力衰竭症状：呼吸困难加重（劳累、平躺或休息、运动不耐受），增加腿部肿胀、腹水、水肿，体重增加，询问患者是否在家中跟踪体重，以及由于症状恶化后体重是否增加。患者的基线症状是什么，目前的症状是否与他们先前心力衰竭恶化时的症状更差或相似？心悸、自动植入式心脏复律除颤器 ( AICD ) 电击（与较差的预后相关），胸痛、乏力，病程、近期或经常因心力衰竭住院，药物或饮食改变，厌食、恶病质或早饱（与较差的预后相关），短暂性脑缺血发作 (TIA) 或血栓栓塞的症状（表明可能需要抗凝），社会史和家族史（评估可能的家族性心肌病、酒精或其他原因，旅行史（接触某些热带疾病的风险）。体格检查应包括以下内容：生命体征 - 评估血压、心率、体温、氧饱和度和呼吸频率。生命体征对于帮助开发和完善鉴别诊断并帮助医疗保健提供者更好地定制体检非常重要。检查患者体重——应在每次就诊期间检查患者的体重和 BMI。该信息可用于跟踪对治疗的反应以及心力衰竭或 ADHF 的潜在进展。减肥也可能是 HF 恶化的警告信号。颈静脉扩张的评估–颈静脉扩张可能是液体超负荷的标志。患者应以 45 度角躺在床上以获得准确的评估。脉搏 - 评估脉搏的规律性和强度，心脏检查，额外的心音（即 S3 与较差的预后相关），杂音，最大心搏的大小和位置（如果移位可能提示心室扩大），存在右心室隆起，肺部检查 - 呼吸频率、干啰音、罗音（注意：胸腔积液可掩盖呼吸音降低，干啰音或罗音可能不太明显），腹部检查 - 检查腹水、肝肿大、肝颈静脉反流，下肢检查 - 评估外周水肿、皮肤温度（下肢凉爽可能提示心输出量较差）。

评估

心力衰竭的分类，分类是如何评估和治疗心力衰竭的关键决定因素之一。当患者出现急性或失代偿性心力衰竭时，我们的重点是快速识别和治疗生命威胁。在评估慢性心力衰竭时，可以使用不同的分类方案。用于对心力衰竭的类型和程度进行分类的分类方案是基于表现的，并且会影响病情的治疗和预后。心力衰竭分类方案通常基于以下之一：解剖结果（即不同程度射血分数的心力衰竭），涉及的心室（包括功能性），患者的症状，所有心力衰竭患者也应根据 ACCF/美国心脏协会心力衰竭分期进行分类，这是纽约心脏协会的功能分类。ACCF/AHA 心力衰竭阶段，心力衰竭的 ACC/AHA 阶段由心力衰竭的风险、活动性心力衰竭的存在以及是否存在结构性心脏病来定义。一般来说，分类越高，患者可能需要的治疗和干预就越多。 A - 没有结构性心脏病，心力衰竭的高风险，无症状，B - 存在结构性心脏病，无症状，C - 结构性心脏病存在和当前或以前的心力衰竭症状，D - 难治性心力衰竭，需要专门干预，NYHA 心力衰竭功能分类。NYHA 分类是心力衰竭的功能分类，它基于患者的症状在多大程度上限制了他们的体力活动，以及体力活动会导致人出现症状的程度。分级量表从 I 级到最严重的 IV 级，患者无法进行身体活动并在休息时出现症状。对心力衰竭患者的检测应侧重于患者的症状、临床怀疑以及当前和任何先前存在或当前的心力衰竭阶段。在所有心力衰竭患者中应避免进行多项常规检查。对所有评估为心力衰竭的患者应考虑的基本测试如下：血清电解质和肾功能，全血细胞计数，血脂水平，肝功能检查，肌钙蛋白水平 - 如果担心心肌损伤是导致症状的原因，促甲状腺激素，所有心力衰竭患者也应进行心电图检查，根据患者病情的严重程度和分类可考虑的其他测试包括：胸部 X 光片以评估急性失代偿性心力衰竭中肺充血或水肿的迹象，生物标志物 - 用于评估症状比急性心力衰竭更复杂的患者（即 B 型利钠肽和 N 端前 B 型利钠肽），有关评估心力衰竭的建议的更多信息，请参阅美国心脏协会和纽约心脏协会基于分类的心力衰竭指南。

治疗/管理

急性失代偿性心力衰竭和肺水肿的治疗，心力衰竭患者的治疗重点取决于症状的严重程度和心力衰竭的阶段。当患者处于急性失代偿性心力衰竭或短暂性肺水肿时，治疗干预最重要的重点是通过减少血管充血和改善前负荷、后负荷和心肌收缩力来增强血流动力学状态。在快速发生心力衰竭的一过性肺水肿中，初始管理和治疗目标与急性失代偿性心力衰竭非常相似。急性失代偿性心力衰竭和一过性肺水肿的治疗方案如下：ABC's - 与所有患者一样，重要的是在初始评估中评估气道、呼吸和循环，并根据患者状态启动适当的管理。在失代偿性心力衰竭中，患者应进行心肺监测，如果缺氧或呼吸急促，应进行静脉输氧和吸氧，进行心电图检查，并根据临床怀疑和患者状况进行实验室检查。利尿剂——大多数心力衰竭患者都有某种形式的容量超负荷。AHA 和 ACC 指南推荐静脉注射 (IV) 袢利尿剂来治疗体液过多。对于利尿剂，IV给药优于口服给药，以最大限度地提高药物的生物利用度和临床效果。速尿因其抗血管收缩和利尿作用而成为急性失代偿性心力衰竭和短暂性肺水肿的常用治疗方法。血管扩张剂 - 患有高血压的急性失代偿性心力衰竭和急性肺水肿的患者可以从血管扩张剂的治疗中受益。大多数血管扩张剂通过环磷酸鸟嘌呤途径促进平滑肌松弛和血管舒张以减少前负荷和后负荷。血管舒张可缓解肺血管充血并改善左心室前负荷和后负荷。常用的血管扩张药物是硝酸甘油和硝普钠。硝酸甘油可根据患者情况经皮、舌下或静脉内给药。在急性失代偿或短暂性肺水肿中，硝酸甘油最好舌下或静脉内给药，以调整疗效。硝普钠只能静脉注射。接受硝普钠治疗的肾功能不全患者可能需要监测其氰化物水平。请咨询您的药剂师，了解监测氰化物水平的指南。离子药物 - 心源性休克患者或有继发于灌注不足的终末器官功能障碍迹象的患者的额外治疗选择。正性肌力药只能用作急性失代偿性心力衰竭的辅助治疗，因为来自 ADHERE 登记的数据表明使用会增加死亡率。多巴酚丁胺和米力农是两种更常用的强心剂。多巴酚丁胺适用于未使用 β 受体阻滞剂的患者，而米力农适用于先前服用口服 β 受体阻滞剂且出现急性失代偿的患者。CPAP/BIPAP - 持续气道正压通气 (CPAP) 和双水平气道正压通气 (BIPAP) 是无创的呼吸支持方法，用于治疗继发于肺血管充血和肺水肿的呼吸功能不全。CPAP 和 BIBAP 的使用减少了急性呼吸失代偿心力衰竭患者对插管和机械通气的需求。在 CPAP 和 BIPAP 对改善患者呼吸状态无效的情况下，考虑早期插管和机械通气，以帮助防止进一步的失代偿和症状进展。根据美国心脏协会 2013 年 CHF 指南，冠状动脉血运重建可作为心衰心绞痛、左室功能不全和 CAD 患者的干预措施。根据 AHA 的建议，应尽早咨询介入心脏病学。入院接受进一步治疗和评估。接受短暂性肺水肿治疗的患者应在适合每个病例的监测和治疗水平入院。对于部分患有急性失代偿性心力衰竭的患者，可以根据症状的严重程度在家中对其进行治疗。心力衰竭的医疗管理——风险因素的改变和急性失代偿的预防，虽然急性失代偿性心力衰竭和短暂性肺水肿可能很严重，需要重症监护和积极治疗，但心力衰竭管理的主要重点是帮助预防疾病进展和减轻急性加重发作。美国心脏协会和纽约心脏协会的心力衰竭分期是医生经常用来指导心力衰竭循证治疗的依据。慢性心力衰竭早期阶段的治疗通常侧重于风险因素的改变，随着疾病进程的进展，它开始包括更积极的干预措施。风险因素修正：改变饮食和生活方式，例如减少盐摄入量、减少肥胖和戒烟，加强对高血压、糖尿病和血脂异常及其他可加重 CHF 的慢性病的控制和管理对 CHF 程度较高的人进行更积极的干预，左心室射血分数降低风险较高的患者的超声心动图，有高危猝死风险的缺血性心肌病患者需要植入式心脏除颤器，有关慢性心力衰竭医疗管理的更多信息，请参阅美国心脏协会和纽约心脏协会指南。终末期充血性心力衰竭的高级治疗策略，对于其他治疗策略难以治愈的部分终末期心力衰竭患者，应考虑机械循环支持和心脏移植的选择。机械循环支持，例如左心室辅助装置，通常用作桥接疗法，直到可以进行心脏移植。在某些情况下，机械循环支持被用作目标疗法。对于不适合机械循环支持或心脏移植的患者，应考虑姑息治疗和持续正性肌力支持并与患者讨论。

鉴别诊断

当患者出现急性失代偿性心力衰竭或短暂性肺水肿时，仅根据心力衰竭的危险因素，就有许多不同的诊断需要考虑。考虑其他可能危及生命的心力衰竭原因也很重要。脓毒症 - 脓毒症患者有多器官系统衰竭的风险。大约三分之一的脓毒症患者存在可逆的左心室收缩功能障碍、射血减少性骨折，二分之一的脓毒症患者存在左心室或右心室舒张功能障碍。与脓毒症相关的心脏功能障碍可导致死亡率显着增加。左心室舒张功能障碍与死亡率增加 80% 相关，右心室舒张功能障碍与死亡率增加 60% 相关。急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 的特征是急性呼吸衰竭和弥漫性肺浸润，这可能类似于闪光性肺水肿。神经系统原因 - 半球和海马脑梗塞与心力衰竭和心源性猝死有关。脑组织某些区域的梗塞可导致交感神经风暴和血管舒缩稳态的丧失，诱发神经源性肺水肿。肺栓塞 - 虽然大面积肺栓塞可导致继发于血流阻塞的急性心功能不全，但肺栓塞后综合征也可能出现心力衰竭类型的症状。肺栓塞综合征后，运动耐量降低与左心室射血分数降低、心律失常、瓣膜功能障碍和左心室舒张功能障碍有关。急性冠状动脉综合征 - 急性冠状动脉综合征或心肌梗塞是急性失代偿性心力衰竭的常见原因。

预后

与许多癌症相比，仅心力衰竭的诊断与死亡率相关。尽管在心力衰竭治疗方面取得了进展，但病情的预后会随着时间的推移而恶化，导致频繁住院和过早死亡。最近的一项研究表明，最近被诊断为新发心力衰竭的患者一年死亡率为 20.2%，五年死亡率为 52.6%。根据患者年龄，一年和五年死亡率也显着增加。另一项研究表明，60 岁患者的 1 年和 5 年死亡率分别为 7.4% 和 24.4%，80 岁患者为 19.5% 和 54.4%。当评估不同的心脏射血分数时，死亡率相似。住院的心力衰竭患者的预后更差。心力衰竭患者通常需要重复住院治疗，并且随着疾病的进展对标准治疗产生不耐受。2006 年住院的美国医疗保险受益人的数据显示，入院后 30 天和 1 年的死亡率分别为 10.8% 和 30.7%。一年的死亡率结果也显示出与年龄的明显关系，从 65 岁的 22% 增加到 85 岁及以上患者的 42.7%。并发症：心力衰竭的潜在并发症，尽管进行了积极的治疗，但临床状况恶化，可能影响心力衰竭治疗工作的相关肾功能损害和器官功能障碍，因心力衰竭或最常见的合并症而反复住院，从而给患者和家属带来经济和个人成本，进行日常生活活动的能力逐渐丧失，从患者初次诊断为心力衰竭之日起，发病率和死亡率增加。有效治疗合并症和降低危险因素可以降低发生心力衰竭的机会。患者教育应侧重于确保遵守规定的循证治疗。高血压——有效治疗收缩期和舒张期高血压可使心力衰竭的风险降低约 50%，糖尿病 - 与心力衰竭的发展直接相关，独立于其他相关的临床状况，酒精——大量饮酒与心力衰竭有关，代谢综合征——重要的是要根据循证指南继续治疗，以降低心力衰竭（即脂质紊乱）的风险，关于饮食盐限制和液体限制的患者教育势在必行。

提高医疗团队成果

尽管基于心力衰竭的阶段使用了最大的循证治疗，但心力衰竭和急性失代偿性心力衰竭的治疗具有挑战性。鉴于当前治疗策略对心力衰竭进展的影响有限，重要的是要确定跨专业团队最大限度地提高患者预后和治疗质量的方法。基于合并症或其他已确定的风险因素存在潜在心力衰竭风险的患者应接受适当的循证预防性咨询和治疗。在适当的情况下，可能最参与患者风险因素管理的初级保健提供者应咨询其他专家，包括心脏病专家、内分泌专家、药剂师、心脏病护士和营养师，以确保他们提供最佳建议和为他们的病人治疗。护士监测患者，提供教育，并与医生和团队的其他成员合作以改善结果。药剂师审查药物，告知患者及其家人副作用和监测依从性。考虑到心力衰竭患者需要再次入院的倾向，通常是因为与心力衰竭无关的疾病，住院和门诊服务之间的合作可能有利于治疗的连续性并有助于促进改善结果。

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