11岁儿童双肺多发磨玻璃临床决策

今天分享的这个病例是一位11岁小朋友，双肺多发结节（3枚），家属也是经人介绍来我中心就诊，希望得到一些帮助。 经薄层CT检查和阅片，病灶倾向早期肺癌的征象更多一些。由于在此之前也找了很多专家进行了病例的会诊，说法模棱两可。本中心影像科联合会诊，果断建议手术，并在围手术期做了家属相关的心理指导。

病史摘要

男，11岁，近3个月偶有胸闷，因为家里有医生略有担心，进行了胸部CT检查，发现肺内多发小结节。

既往：小儿体检，既往无特殊病史。

CT影像

△横断面：病灶显示为鬼脸征

△病灶大小约 13.3mm×10.8mm

△囊腔边缘可见斑片状磨玻璃成分

△冠状面显示病灶紧贴膈胸膜

△矢状面显示病灶形态

CT诊断

右肺下叶后基底段见混杂磨玻璃结节灶，最大截面约1.3cm×1.1cm，其内见多发囊性小空洞影，呈“鬼脸征”，囊壁右后方磨玻璃CT值约-620Hu，结节邻近胸膜区可见小条状实性成分，并且与胸膜黏连，灶周见毛刺，考虑为微浸润—浸润性腺癌可能性大。

特殊征象解析

结节下壁以宽基底与胸膜相连，其中可见明显的实性成分，病灶收缩力所致对胸膜的牵拉或者胸膜浸润，两者只有通过最后的病理弹力纤维检测来证实。大量的随访病理提示贴近胸膜的磨玻璃结节术后病理证实，胸膜浸润的概率很小。

艰难的决定和围手术期的故事……

由于本中心一直把肺结节的诊断、随访及研究作为重点工作，其中对儿童肺磨玻璃结节更是更加关注。之后家属进行了深入交流后，在影像学判断有浸润风险的程度上，还是果断建议手术。并详细分析了手术还是继续观察的风险性和利弊。因为有图像特征和理论依据做支撑，加上对磨玻璃结节的认识有丰富的经验，家属中有一位也是医生，也接受了我们的建议。最终家属和临床医生经过沟通以后，安排了住院和手术治疗。

在我们阅片以后，由于对影像学把控证据充分，给患者的解释有条有理，这是一般医院所提供不了的医疗服务，因此在围手术期间，患者多次做了咨询。（为保护患者隐私，此处省略聊天记录……） （1）反复与首次CT做了对比（2次检查间隔半个月），生怕某些细节临床医生忽略，希望通过我的图片，让医生做到更小范围的病灶切除，保留更多的肺组织，保护小孩的肺功能。 （2）尽量保护小孩的肺功能，具体的手术方案虽然以临床为主导，但还是反复去让家属转告给外科医生转告一些影像科所理解的知识，尽量进行楔形切除，保护更多的肺功能。 （3）术后家属的心里治愈：确实还是很担心怕家人经受不住这种打击，告知患者家属百分百治愈，这句话也不是没有理论基础的。 ①我们没有发生或者见过微浸润病灶发生复发转移的病例，并且各种文献也没有明确报道过。 ②作为一个医生为了缓解家属情绪说个百分百治愈，不会错！其实人文关怀也是医院和医学伦理不能缺少科目。

病理结果

病理出来后真相大白——微浸润腺性癌，比术前诊断的级别低，因为病灶未浸润到胸膜，增厚黏连的胸膜仅仅是病灶收缩所致牵拉所致，我们的疑问也随之揭开。

附：患儿另外的一个小结节

诊断： 左肺下叶前内基底段支气管旁见一混杂磨玻璃结节灶，最大截面约0.6cm×0.5cm，CT值约-518Hu，边界清晰，边缘可见小毛刺，考虑为原位癌可能性大。这个也和家属进行了沟通，病灶位置比较深，完全有继续随访的空间。 在我们发稿前的一天，患者家属又来咨询剩余结节的情况，临床医生建议左肺结节切除，其实我们可以明确诊断为原位癌，建议定期随访即可。

1、这个病灶位置很深，如果手术需要切除范围很大，不是一个手术指征。 

2、原位癌目前各大医院共识是完全可以随访。 

3、类似病灶大概率十年八年不会发生变化。我们做了非常充分的解释，让患者家属摆脱疑虑，也取得家属的认可。

小结

在给患者做出这么坚决治疗建议，本不该是影像科医生的责任。有人曾质疑我们高尚人，做这个决定有没有后怕过？万一切出来病灶是良性的如何面对？这是大家对我们友善地提醒，怕我出错。包括很多同事的家人也说过过：医生可真胆大，每次看到你们的科普，做类似的决定时都让心惊肉跳的。 其实这个问题我们思考过，作为一个医生，就应该有所为和有所不为，假如医生都明哲保身，都怕出现医疗差错，反而是对“医生”这个职业的不尊重，违背我们学医的初衷，是对肩负大众健康责任的不尊重。当然，我们要有理有据，作为一个影像科医生把该有的影像学特点分析出来、解剖出来，在证据面前逐一配对。古话说得好：真理越辩越明，道理越讲越清。影像是客观图像和事实的呈现，并不是医生年资高和名气大了算，也不是医院名气大说了算。而是事实来说话，有图才有真相。 附:《人文关怀——医学真正的目的》，共勉~

（本病例来源于高尚医学影像诊断中心，如需转载请注明出处）

打赏