【醉翁之艺】超声引导下腹横平面阻滞联合患者自控静脉镇痛对腹腔镜胆囊切除术后镇痛的影响：一项双盲随机对照试验

腹腔镜胆囊切除术（LC）是一种常见的手术，与开放手术相比，围手术期疼痛更少。然而，腹腔镜手术可能导致中度至重度术后疼痛。联合使用阿片类药物和非甾体抗炎药 （NSAID），患者自控静脉镇痛 （PCIA） 是最常见的镇痛技术。然而，它与许多与阿片类药物相关的副作用有关，例如呼吸抑制、瘙痒、尿潴留和咽部肌肉组织薄弱（因此出现呼吸问题）。作为基于阿片类药物的PCIA的替代方法，腹横平面传导阻滞（TAPB）涉及阻断腹前外侧壁的感觉神经信号，可在腹部手术后产生持久的镇痛作用。通过超声引导可以实现精确阻滞，并且避免穿刺并发症，这使得TAPB的实施更方便。联合镇痛方案或多模式方法已被推荐用于治疗术后疼痛，最大限度地减少药物剂量和减少不良反应，同时仍提供足够的镇痛。作为一种较新的技术，超声引导下的 TAPB 作为多模式镇痛的一部分更易于管理，并且可能更安全。尽管 TAPB 在 LC 中的使用越来越广泛，但比较 TAPB 镇痛效果的研究很少，结果相互矛盾。先前的研究报告，TAPB改善了接受LC的患者术后镇痛，导致视觉模拟量表 （VAS） 评分和镇痛总消耗量降低。然而，一些研究表明，对于接受多模式镇痛的患者，TAPB 在减少 LC 后的阿片类药物消耗和疼痛方面没有益处。该项双盲随机对照试验（RCT），旨在评估了超声引导下TAPB联合PCIA与单纯PCIA在减轻LC患者术后疼痛方面的疗效、安全性和成本，为临床实践提供参考。

目的

比较超声引导下腹横平面传导阻滞（TAPB）联合患者自控静脉镇痛（PCIA）和单独PCIA对腹腔镜胆囊切除术（LC）后镇痛的效果。  

方法

在这项双盲随机对照试验中，160名接受LC的患者被随机分为TAPB组（n = 80）和PCIA组（n = 80）。使用20 mL 0.5%罗哌卡因进行双侧超声引导下TAPB，并在TAPB组LC后给予PCIA泵。PCIA组单独接受PCIA泵作为对照组。主要结局是术后疼痛，通过视觉模拟量表（VAS）评估。  

纳入标准：年龄≥18岁;计划接受腹腔镜胆囊切除术并需要术后镇痛的患者; ASA分级：I-II;没有沟通障碍，能够配合实施干预措施，并能够操作PCIA设备。  

排除标准：有神经阻滞禁忌证（如穿刺部位感染）;术前检查提示转移性肿瘤;患有严重的肝肾疾病、凝血功能障碍等;既往腹部手术或外伤史;长期使用镇静和镇痛药物，或对酒精，镇静和镇痛药物成瘾;经历慢性疼痛;对研究中使用的药物过敏;患有干扰感知和疼痛评估的精神疾病;手术前服用镇痛药;怀孕或哺乳的妇女;参与其他临床研究，并在30天内参加过其他临床研究;研究者认为不适合参与研究的其他情况。  

随机化和盲法

根据计算机生成的1：1分配随机数表，患者在手术开始前被随机分为两组：PCIA组和TAPB组。准备了按顺序编号、不透明、密封的信封，并提供了小组分配详细信息和案例编号。PCIA组（n=80）的患者作为对照组单独接受PCIA泵。TAPB组（n=80）的患者接受超声引导下TAPB和PCIA泵。患者和疗效评估人员都对小组分配不知情。  

镇痛技术

在手术室（OR）中，对所有患者进行心电图、无创血压、外周血氧饱和度和心率的标准监测。通过注射咪达唑仑（0.05 mg/kg）、舒芬太尼（0.03 μg/kg）、依托咪酯（0.3 mg/kg）和顺式曲库铵（0.15 mg/kg）诱导麻醉。麻醉诱导良好后进行气管插管和机械通气。静脉输注丙泊酚（6mg/kg/h）和瑞芬太尼（0.3μg/kg/min）并逐渐调整剂量以维持麻醉实施  

手术后，当生命体征稳定时，由参与研究的同一位麻醉师在超声指导下进行双侧TAPB。首先，识别并标记小三角形，并定期对腹壁两侧的皮肤进行消毒。在髂嵴和肋缘之间的腋前线水平识别解剖标志。使用22号，100毫米神经阻滞针进行阻滞，并使用“平面内”超声引导技术可视化注射线。将针尖放置在腹直肌和内斜腹肌之间的空间，并回抽确认后，在直接超声引导下给予20mL的0.5%罗哌卡因。同样，TAPB在对侧进行。PCIA小组的患者不实施TAPB。  

对于术后疼痛管理，TAPB组和PCIA组都使用了PCIA泵，其中含有100mL生理盐水与舒芬太尼（100μg）和地佐辛（20mg）混合。基础输注速率设置为2mL/h，单次按压剂量为0.5mL，术后使用48小时。  

数据采集

手术前，收集患者的年龄、性别、国籍、身高、体重、ASA分类、合并症、LC适应症和手术类型（择期、紧急）等数据。在围手术期，使用手术后1，4，12，24，36和48小时的VAS评分评估休息和咳嗽时疼痛（腹壁疼痛和内脏疼痛）的严重程度。评估拉姆齐镇静量表 （RSS） 评分,术后镇痛的满意度。获取手术时间、术中失血量、术后住院时间、24 h内镇痛泵按压次数、24 h内PCIA镇痛剂量、因不良反应拔掉镇痛泵、术后额外镇痛需求、首次就床时间、首次排气时间、伴随用药时间、住院总费用、24 h和48 h内费用（镇痛及不良反应）等信息。静脉注射100mL舒芬太尼（0.1μg/kg）用于术后额外镇痛。考虑到1μg静脉注射舒芬太尼= 3mg口服吗啡和1mg静脉注射dezocine = 3mg口服吗啡，计算吗啡当量总量。还记录术后不良事件（低血压，心动过缓，呼吸抑制，恶心或呕吐，瘙痒，感染）的发生率。  

研究结局

该研究的主要结局是通过比较上述时间点前48小时术后前48小时的VAS来评估两组术后镇痛的有效性。疗效是通过休息和咳嗽时的腹壁疼痛和内脏疼痛评分来衡量的。次要结局为手术时间、术中失血量、术后住院时间、患者术后镇痛满意度、24 h内镇痛泵按压次数、24 h内PCIA镇痛剂量、因不良反应拔掉镇痛泵、术后额外镇痛需求、首次离床时间、首次排气时间、总住院费用以及24和48 h内费用（来自镇痛和不良反应）， 术后不良事件和伴随用药。  

成本效益分析

计算48小时研究期间VAS评分的平均降低，使用未加权平均值将六个测量值（1，4，12，24，36和48小时）合并为一个汇总值。增量成本效益比（ICER）由通常的公式计算：ICER =（成本TAPB组-成本PCIA组）/（疼痛TAPB组-疼痛PCIA 组).  

统计分析

定量数据由柯尔莫哥罗夫-斯米尔诺夫测试正态性。正态分布测量数据描述为平均±标准差（平均值±标准差），并通过独立样本t检验对两组进行比较。非正态数据用中位数和四分位数间距[M（Q1， Q3）]，并使用曼-惠特尼U秩和检验进行组间比较。将枚举数据显示为病例数和成分比[n（%）]，组间比较采用卡方检验，排名数据采用秩和检验。所有统计检验均为双侧检验，检验水平为α = 0.05。SAS 9.4 版（SAS Institute，Cary，NC，USA）用于差异分析，使用 GraphPad Prism 版本 8（GraphPad 软件，美国加利福尼亚州圣地亚哥）绘制堆叠图形和直方图，并使用 R 4.20（R Foundation for Statistical Computing，奥地利维也纳）开发箱形图。

结果

在175名符合条件的患者中，7名患者拒绝纳入研究，2名患者因胆囊癌被排除在外，6名患者因高血压停止手术。最后，纳入160名患者进行分析，随机分配到TAPB和PCIA组。两组间在性别、年龄、体重指数（BMI）、国籍、ASA身体状况、合并症和LC指征方面差异均无统计学意义（p>0.05）。所有患者均接受了择期手术。TAPB组在LC后1、4、12、24、36和48 h休息和咳嗽时的VAS疼痛（包括腹壁疼痛或内脏疼痛）评分显著降低（p<0.05）。TAPB组术后额外镇痛需求、镇痛泵按压、PCIA镇痛剂量、吗啡总当量均显著降低，术后住院时间、总住院费用、24 h或48 h内费用（镇痛及不良反应）、患者满意度均显著高于PCIA组（p<0.05）。两组在手术时间、术中失血量、不良反应拔掉镇痛泵、首次排气时间、术后不良事件等方面无统计学差异。  

结论

与仅PCIA相比，超声引导下TAPB联合PCIA是一种有效且安全的围手术期镇痛技术，适用于接受LC的患者。

醉翁之艺 点评

该研究表明，超声引导下TAPB联合PCIA对LC术后疼痛有显著疗效，作为多模式镇痛的一部分，在休息或咳嗽时疼痛评分（腹壁疼痛或内脏疼痛）较低，LC后48小时内总吗啡当量减少。此外，TAPB组的不良事件与PCIA组相当，表明超声引导下TAPB联合PCIA是安全的。

在接受LC的患者中，术后24小时内疼痛最严重，疼痛原因是多方面的：胆囊夹层引起的内脏疼痛和皮肤切口引起的壁骨疼痛。基于阿片类药物的患者自控镇痛（PCA）仍然常用于术后疼痛控制，需要尽可能尽量减少或完全避免使用与不良反应相关的阿片类药物。因此，充分的术后镇痛对于增加腹腔镜手术的益处和优化患者满意度是必要的。

近年来，超声引导下TAPB作为多模式镇痛中的高效组成部分，可以代替LC中的PCIA提供高效的术后镇痛。然而，这些研究主要集中在TAPB后腹壁疼痛的镇痛。很少有研究分析TAPB对内脏疼痛的镇痛作用。本研究评价了TAPB联合PCIA对腹壁疼痛和内脏疼痛的镇痛作用。作者发现TAPB联合PCIA可以提供较低的VAS评分长达48小时。此外，在术后接受TAPB治疗的患者中，观察到24小时内镇痛泵按压和PCIA镇痛剂量减少，48小时内总吗啡当量减少。因此，作者认为TAPB联合PCIA缓解疼痛的效果比单独使用PCIA要好得多。

几个重要因素影响术后镇痛的疗效。一方面，局部麻醉剂注射后可以长时间保持固定的浓度和体积，以提高镇痛效果。另一方面，用于TAPB的罗哌卡因是一种长效酰胺药物，主要阻断神经纤维的冲动传导，并通过阻断钠离子流入神经纤维的细胞膜来缓解疼痛。是术后镇痛的理想药物之一，具有镇痛效果长、毒性低等优点。

TAPB是一种众所周知的麻醉技术，通常阻断腹壁躯体传入神经。基于解剖标志的盲法穿刺可能会导致一些并发症，甚至对腹部内脏造成伤害，例如肠穿刺和肝损伤。 在目前的这项研究中，在确定解剖点后进行了超声引导的TAPB;详细观察局部结构和针插入位置，以确保块的准确性并减少对外周血管的损伤。此外，各组之间的总手术持续时间没有显著差异，因为手术简单且不消耗太多时间。此外，TAP上分布的血管和神经较少，导致TAP中局部麻醉剂清除缓慢，并可能降低全身毒性的风险。与其他研究一样，作者也没有发现任何与当地药物相关的并发症，副作用也没有显著的组间差异。

尽管有这些优点，但这项研究存在一些局限性。首先，作者没有进行感觉阻滞评估以维持双盲研究设计。其次，没有考虑个体差异，包括可以改变疼痛敏感性和镇痛反应的遗传因素。此外，作者的发现可能具有有限的普遍性。

编译：朱成成

原始文献：   Dai L, Ling X, Qian Y. Effect of Ultrasound-Guided Transversus Abdominis Plane Block Combined with Patient-Controlled Intravenous Analgesia on Postoperative Analgesia After Laparoscopic Cholecystectomy: a Double-Blind, Randomized Controlled Trial. J Gastrointest Surg. 2022 Sep 13. doi: 10.1007/s11605-022-05450-6. Epub ahead of print. PMID: 36100826.  

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