SWL、PCNL 和 RIRS 对小于 2 cm 的下盏结石的前瞻性随机比较

SWL、PCNL 和 RIRS 对小于 2 cm 的下萱结石的前瞻性随机比较：柬多中心体验

前瞻性评估RIRS、SWL和PCNL对1-2厘米大小的下萼结石的有效性和安全性。材料和方法

这项多中心、随机、非盲、临床试验研究纳入了单个下肾盏结石且 CT 直径在 1 至 2 cm 之间的患者。患者被随机分为三组：A组：SWL（194分）;B组：RIRS（207分）;C组：PCNL（181分）。在第10天对患者进行KUB射线照相（尿酸结石为US）进行评估，并在3个月后进行CT扫描。在可能的情况下，CONSORT 2010声明得到了遵守。对收集的数据进行了分析。结果A组的平均结石尺寸为13.78毫米，B组为14.82毫米，C组为15.23毫米（p=0.34）。与B组相比，C组显示出更长的手术时间[72.3 vs. 55.8分钟（p=0.082）]、透视时间[175.6 vs 31.8分钟（p=0.004）]和住院时间[3.7 vs. 1.3天（p=0.039）]。A组的整体无结石率（SFR）为61.8%，B组为82.1%，C组为87.3%。与其他两组相比，A组的再处理率显著更高，为61.3%（p<0.05）。辅助手术率在A组和B组相当，在C组较低（p<0.05）。A组、B组和C组的并发症发生率分别为6.7%、14.5%和19.3%。结论RIRS和PCNL比SWL更有效，在CT直径在1至2 cm之间的单个下萱石中，获得更好的SFR和更少的辅助和再治疗率。与PCNL相比，RIRS在手术时间，辐射暴露和住院时间方面提供了最佳结果。

下极（LP）结石的最佳管理仍然是一个难题，最近在泌尿科医生中引起了高度关注。在确定LP肾结石的最佳治疗方式时，必须考虑多种因素，包括患者体型、局部肾脏解剖结构、费用和患者偏好[  1  ，  2  ，  3  ，  4  ]。根据目前的EAU指南，1-2cm肾下肾盏结石的治疗选择是RIRS、SWL和经皮碎石术[  5  ]。指南不再将 SWL 视为小于 2 cm 的结石的强制性首选方法，因此 RIRS 的适应症已扩大。随着内镜设备的技术改进，软式输尿管镜提高了上尿路探查的质量和性能，使大多数结石在所有部位都能治疗[  1  ，  2  ，  3  ，  5  ]。此外，一些研究表明，PCNL是治疗较大肾结石的一种有效且安全的手术[  6  ，  7  ，  8  ]。然而，RIRS的经验显示，SFR较高，肾损伤和出血的风险较低[  9  ，  10  ]。然而，RIRS也存在一些缺点，因为可能需要分阶段操作、输尿管损伤的风险以及复杂的腔内泌尿外科器械的购置和维护成本，这些问题可能是限制该内镜操作毛细血管扩散的因素  。  我们的多中心前瞻性研究的目的是比较SWL，RIRS和PCNL在疗效方面，通过SFR评估，以及治疗下极肾结石<2 cm的安全性。

材料和方法

该研究是一项多中心、随机、非盲的临床试验，涉及欧洲的七个中心：意大利卡斯特兰扎（弗吉尼亚州）多米尼泌尿外科;意大利米兰圣保罗泌尿外科;费德里科二世大学泌尿科和那不勒斯第二大学泌尿科，意大利那不勒斯;奥地利格拉茨医院泌尿外科;英国伦敦巴特医院泌尿外科;俄罗斯莫斯科罗蒙诺索夫大学泌尿外科。该试验在2010年1月（第一个受试者进入）和2014年6月（最后一个受试者的最后评估）之间进行。  主要目的是比较3个月SFR（疗效结局）和并发症发生率（安全性结局）方面的不同治疗方式。  次要目的是比较不同治疗方式在（1）围手术期结局（手术时间、透视时间、住院时间）（2）术后结局（需要再次治疗、再治疗时间、需要辅助手术）。  它是在ISRCTN 55546280注册的。  该研究纳入了连续CT扫描中测量的单个直径为1-2cm的LP结石的患者，并根据EAU指南接受了主动切除的指征[5  ]。在可能的情况下，遵守2010年报告试验综合标准（CONSORT）声明。  由于该研究的多机构性质，我们试图根据所有参与中心最初商定的计划，对每个手术程序和术后管理采用相同的方法，尽量减少偏倚风险和统一数据。

排除标准是存在凝血障碍、年龄在18岁以下或75岁以上、存在急性感染（发热超过38°C或白细胞总数超过15，000/dl）、存在孤立肾、共存输尿管疾病（肿瘤或狭窄）、妊娠、存在心血管或肺部合并症、多发结石。漏斗-盆腔角陡峭（<30°）、花萼较长（超过10mm）和漏斗狭窄（小于5mm）的患者也被排除在研究之外[  12  ]。此外，所有拒绝同意该研究的招募患者都被排除在外。  在每个中心，患者被分组（A组SWL;B组RIRS;C组PCNL）随机分配序列已使用在线免费随机分配软件（M. Saghaei，MD）完成。  没有进行相同大小的阻滞以避免患者数量少于每组所需患者数量的风险。  每个中心的主要研究者（GB，PV，DA，ODP，FS，NM，BO）入组并将参与者分配到组中。  随机化按中心分层。  我们进行了“事后”多变量逻辑回归分析，以调整中心之间差异的结果，没有发现差异。  受试者被分配一个受试者代码，以符合他们在临床试验中的入组顺序，即第一个受试者收到第一个（最低）编号，每个后续受试者收到一个递增的数字。  每个中心都使用自己的设备进行治疗，但程序是标准化的，并由结石管理领域经验丰富的外科医生监督。  SWL 采用超声或 X 射线引导靶向结石，频率为 100 脉冲/分钟，每次治疗最多 2500 次冲击波 （SW）。  在SWL后观察患者至少2小时，然后作为门诊程序出院。

使用柔性输尿管镜和30W钬YAG激光装置进行RIRS[  13  ]。在插入鞘之前，在需要时进行输尿管扩张。较大的碎片用一次性取石篮去除。手术后，在所有患者中插入双J支架，如果患者没有结石，则计划在4周后将其移除。  PCNL使用刚性肾镜20.8-24 Fr.和30 W钬YAG激光设备进行，以标准化中心之间的程序。  鉴于此，没有患者被安排进行Ultra-MiniPCNL（UMP）方法。  PCNL根据操作者的偏好，对患者进行俯卧位或改变仰卧位。  肾穿刺主要在美国指导下进行“闪光”X射线检查。  用一次性取石器清洁花萼去除较大的碎片。  如果尿液清澈，每位患者在手术后 2 天后放置肾造瘘管。  在所有情况下，当碎片可用时，都进行了结石分析。  受尿酸结石影响的患者接受口服化学溶解治疗，以达到无结石状态。  10 天后对患者进行肾-输尿管-膀胱 （KUB） X 线检查（尿酸结石超声检查）和 3 个月后进行 CT 扫描进行评估，除非在第一次治疗后存在残留碎片并且需要进一步的诊断研究。  无结石率的定义考虑了CT扫描阴性[14  ]或结石碎片小于3mm且尿培养阴性的无症状患者[15  ]。  使用经过验证的Dindo修饰Clavien系统对手术的围手术期和术后并发症进行分类[16  ，17  ]。在具有多种并发症的患者中，每种并发症都根据其水平单独分级。进行统计分析以评估患者数据和结局。收集的数据由开源统计软件R进行分析。为了确定组间的差异，作者计算了双向方差分析检验，以检测p值为0.05的组均值之间的差异，这些组的平均值按患者特征的差异分层[18  ]。

使用“调查系统”软件（创意研究系统，加利福尼亚州，美国）为研究的每个组获得样本量计算。为了检测组间SFR结果的差异，我们考虑了显著性的p值设置为0.05，功效为80%。我们还考虑了5%的预期辍学率。这导致研究的每个组的最低招募阈值为176分。

结果

582名连续患者前瞻性地参加了这项研究。图  1  显示了研究中参与者的CONSORT流程图。A组194例患者、B组207例患者和C组181例患者可用于最终分析。如图  1  所示，在我们结束数据收集时，我们的患者数量超过了每组所需的176名患者。拒绝同意第二次（在预定治疗之前）进入研究的患者和失去随访的患者被排除在外。

讨论

这项前瞻性随机研究的数据表明，RIRS 和 PCNL 在获得无结石条件方面比 SWL 更有效，对辅助程序和再治疗的需求较低，并发症发生率合理。与PCNL相比，RIRS在手术时间，辐射暴露和住院时间方面提供了最佳结果。  SWL、RIRS和PCNL是LP肾结石的可行治疗选择，但治疗选择仍存在争议[5  ，19  ，20  ，21  ，22  ]。在这项研究中，我们评估了这三种手术，比较了它们在治疗直径在1至2厘米之间的LP结石中的安全性和有效性。  PCNL持续时间更长，即使取石过程更快，考虑到其整个手术时间，这可以解释。  这意味着与RIRS相比，对于作为第一步手术步骤将输尿管导管置于石组学位置然后转移到俯卧位进行预定PCNL的患者，它的结果更长。  另一方面，即使气动能量会加快程序，我们甚至更喜欢使用激光能量进行PCNL方法。  这样做是为了标准化中心之间的最佳手术方式，并获得更好的结石破碎结果。  由于超声术中控制，我们没有对A组内的所有患者进行X射线暴露。  每个中心也有可能用X射线检查它，但作为结果，我们没有记录SWL患者的任何X射线暴露。

我们报告，在ESWL，RIRS和PCNL之后，3个月的SFR分别为61.8%，82.1和87.3%。在既往已发表的研究中，LP结石中ESWL后的SFR下降了50%-70%[  23  ，  24  ]。最近，Cochrane协作小组综述了与PCNL或RIRS相比，SWL治疗肾结石的有效性和并发症[  6  ]。他们从五项研究中选择了结果，表明SWL对LP肾结石的效果不如PCNL，但与RIRS没有显着差异。在我们的研究中，SWL的效果不如PCNL（p= 0.02）和RIRS（p= 0.03）。由于收集系统的解剖结构会影响RIRS中的SFR，我们决定从研究中排除具有陡峭的漏斗-盆腔角（<30°）、花萼较长超过10mm和漏斗狭窄（小于5mm）的患者[  4  ]，以避免可能的偏倚。  PCNL已被证明在LP石材方面非常成功，无论结石大小如何。特别是，Albala 等人 [24  ] 表明，LP 宝石在 PCNL 后的 SFR 明显高于 ESWL（95% 对 37%）。此外，Preminger等报道，对于1.1-2cm的LP结石，PCNL后的SFR为92%，ESWL后的SFR为21%[25  ]。  根据我们的发现，用于 LP 宝石的 RIRS 是 PCNL 的宝贵替代品。Fabrizio等[26  ]报道，在RIRS后大于6mm的LP结石患者中，SFR为77%。另一项病例研究显示，对于下极结石为1-10、11-20和20mm的患者，Grasso在RIRS后的SFR分别为82%、71%和65%[27  ]。最近的一项研究比较了PCNL和RIRS治疗15-20mm下极肾结石的结局[22  ]。在PCNL组中，SFR为92.8%，第二次干预后该比率上升至97.6%。在RIRS组中，单次手术后的SFR为89.2%。同样，Chung等人[28  ]比较了PCNL和RIRS对1cm肾结石的结局。PCNL和RIRS的总体SFR分别为87%和67%。在我们的研究中，我们在RIRS和PCNL之后的SFR分别为82.1%和87.3%，取得了可比的结果。

由于“无结石”定义的不一致，报告的SFR存在很大差异，这反映了用于评估术后结石存在的影像学类型和评估时间的差异。在我们的研究中，我们在3个月时对所有患者进行了CT扫描。  一般来说，大多数肾结石是无症状的;然而，结石生长、梗阻、相关感染和疼痛是治疗的明确指征。最近的一项随机对照试验[19  ]介绍了150例无症状下肾盏结石患者的屈曲输尿管镜（FURS）、冲击波碎石术（SWL）和观察结果。他们报告说，FURS和ESWL的成功率分别为92%和90%。Yuruk 等人 [29  ] 将无症状 LP 结石患者随机分为 SWL、观察组和 PCNL 组。他们报告了观察组中>20%的结石相关事件，并得出结论，PCNL具有出色的结果。因此，基于这些发现，对于小型 LP 宝石，SWL 和 FURS 被认为同样安全有效，但观察和延迟治疗也可能是一种选择，因为持续时间无事件的可能性很高。一项随访2.2年的前瞻性随机对照研究发现，Keeley等人在SFR、症状、额外治疗需求、生活质量、肾功能或入院方面比较无症状肾盏结石<15mm时，SWL与观察结果无显著差异[30  ]。

除了SFR，还必须考虑治疗费用。首先，各医院的成本效益比较可能差异很大，泌尿科医生的执业模式存在相当大的差异，一些研究证实了这一点[  31  ，  32  ]。最近的一篇论文调查了美国6000多例临床医生上尿路肾结石的治疗趋势，共进行了441，162次操作[  33  ]。从2003年到2013年，输尿管镜检查从40.9%增加到59.6%，冲击波碎石术从54%下降到36.3%。对于年轻的泌尿科医生，输尿管镜检查从记录的所有结石病例的47.6%增加到70.9%，高级临床医生的输尿管镜检查从40%增加到55%。内泌尿科医生经皮肾镜切除术的比例明显高于非泌尿科医生（10.6 vs 3.69%，p<0.0001），冲击波碎石术的比例显着降低（34.2 vs 42.2%，p= 0.001）。  如上述Cochrane评价所述，SWL患者住院时间更短，治疗时间更短，并发症更少[6  ]。在我们的研究中，RIRS显示住院时间明显短于PCNL（p=0.039），这可以被视为降低成本的一个重要方面。尽管SWL是门诊手术，但SWL和RIRS在手术时间上没有统计学差异（p=0.17）。另一方面，如表2  所示，患者和外科医生在治疗期间的X射线暴露在ESWL，RIRS和PCNL之间显着不同。  RIRS和PCNL之间需要再治疗（p=0.37）类似，而SWL在三组中的发生率最高（p=0.001），为61.3%。相反，对Albala的研究[24  ]报告说，SWL和PCNL在总体再治疗需求方面没有显著差异。然而，与PCNL组相比，SWL组的整体辅助程序显着增加。在我们的研究中，我们报告了SWL和RIRS以及SWL和PCNL之间对辅助程序的需求存在显着差异，DJ支架定位是最常见的程序。

在文献中，RIRS的侵入性低于PCNL，但明显大于SWL。El-Nahas等人[  34  ]比较了10至20毫米LP结石的SWL和FURS手术结果。他们报告FURS组的成功率为86.5%，并发症发生率为8%（表  5  ）。在Sener的研究中[  19]，14  %的FURS组患者有并发症，而SWL组的这一比例为6%，FURS的Clavien分级更高。我们报告了类似的数据，ESWL（较低的）术后并发症为6.7%，RIRS为14.5%，PCNL组为19.3%。肉眼血尿和疼痛是PCNL中最具代表性的并发症。这些方面可以减少微型化，使微型直径，就像超迷你PCNL一样。  Ozturk等人的研究表明，II级和  III级并发症在PCNL组中更为常见，而I级并发症在RIRS中占大多数。  SWL 组并发症的级别较高，可解释为肾血肿发生率较高。

我们的结果得到了研究的前瞻性以及使用客观和标准化的并发症分类系统的支持。该研究对于咨询患者有关LP结石治疗方案具有重要意义。一些患者可能首选 SWL，因为它是一种非侵入性手术，但大多数接受 SWL 的患者需要再次治疗或其他手术来去除结石。另一方面，接受内窥镜手术的患者的并发症发生率显着更高。  然而，本研究有一些局限性，在解释结果时应予以考虑。  主要是缺乏集中随机化，不同中心使用的不同设备（还考虑了除尘效果与用篮子或提取器提取结石的效果），排除了PCNL明显具有更好结果的挑战性患者以及缺乏主观评估是该研究的主要局限性。

结论

为了治疗直径在1至2cm之间的单个下极肾结石（表  5  ），RIRS和PCNL比SWL更有效地获得无结石病症，对辅助手术和再次治疗的需求较低，并发症发生率合理。与PCNL相比，RIRS在手术时间，辐射暴露和住院时间方面提供了最佳结果。

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