PCNL的肾脏通路：越小越好？

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Kim, B.S., Cho, H.J. (2019). Renal Access for PCNL: The Smaller the Better?. In: Chan, Ey., Matsuda, T. (eds) Endourology Progress. Springer, Singapore.

1PCNL的肾脏通路：越小越好？

尽管经皮肾镜取石术 （PCNL） 被认为是治疗大面积肾结石的金标准，但与肾通路相关的严重并发症和发病率等几个问题仍存在争议。为了克服这些问题，许多泌尿科医生调查了高发病率的危险因素，并假设大面积的肾脏通路可能是与重大并发症相关的主要因素之一。因此，已经有许多努力和研究来减少肾脏通路的大小，并确认较小通道对PCNL的有效性和安全性。目前，使用较小的肾造瘘道进行肾脏通路的小型PCNL已被广泛接受用于中小型肾结石的手术治疗;然而，mini-PCNL的功效仍然存在争议。在本章中，我们将回顾最近与小型化PCNL相关的文献，例如微型，超小型和微型PCNL，并讨论与传统PCNL相比这些程序的实际优点和缺点。肾结石被认为是一般健康和生活质量的一个重要问题，其总体发病率多年来有所增加（Hesse等人）。经皮肾镜取石术 （PCNL） 已成为治疗大肾结石的标准手术。同时，对于较小的结石，有几种选择，例如体外冲击波碎石术（ESWL）和使用柔性输尿管镜的逆行肾内手术（RIRS）以及PCNL。随着柔性输尿管镜和碎石术的发展，大多数中小型肾结石都可以通过RIRS有效治疗。然而，仍有一些病例难以成功治疗RIRS，例如婴儿肾结石，一些憩室结石和具有陡峭漏斗角的深部萱状结石。对于这些病例，PCNL可能是一种选择，但由于其相关的高发病率，许多泌尿科医生仍然对进行PCNL犹豫不决。在过去的二十年中，肾镜和仪器已经小型化，以降低与PCNL相关的发病率。PCNL使用较小的仪器，即所谓的mini-PCNL或mini-perc，最初于1997年进行，用于治疗小儿肾结石（Jackman等人;Helal等人）。虽然仍然没有绝对的定义，但根据肾造瘘道的大小，小型PCNL可以分为迷你PCNL（14-22 Fr），超迷你PCNL（11-13 Fr）和微型PCNL（4.8-10 Fr）（Desai和Solanki  ;德赛等人 ）。据报道，肾造瘘道大小是影响并发症发生的主要因素之一（Kukreja等人）。同时，较小的肾造瘘道可能会对其他手术相关因素产生负面影响，例如手术持续时间和无结石率（Giusti等人）。我们回顾了最近与小型化PCNL相关的研究，以评估较小肾造瘘道治疗肾结石的优缺点，并讨论了小型化肾通路的利弊。

2如何实现PCNL的肾脏通路

为了安全和成功的PCNL，适当的肾脏通路是最重要的步骤之一。透视引导下肾通路是传统方法，也是最常用的方法。然而，这种方法有几个缺点，例如外科医生的辐射暴露时间增加和可能的医源性内脏损伤的风险更高。此外，如果使用较大的肾造瘘道孔，并发症可能更致命。此外，由于逆行输尿管导管放置困难，很难将该技术应用于尿改道或移植肾脏的患者。为了克服荧光镜引导下肾脏通路的这些缺点，已经尝试了替代技术，例如超声引导、计算机断层扫描 （CT） 引导和磁共振成像 （MRI） 引导通路（Basiri 等人;加尼等人;哈格斯皮尔等人;胡塞尼等人;卡拉米等人;马特拉加等人;Kariniemi等人）尽管一些研究报告了与透视引导通路相比，超声、CT和MRI引导通路的结局令人满意，并发症更少，但每种方式都有其局限性。超声引导通路依赖于操作者，并且描绘肾脏解剖结构细节的能力有限，特别是在肥胖患者或没有明确肾积水的患者中（Park and Pearle）。CT 引导通路与电离辐射暴露相关的问题相关，MRI 引导通路涉及难以可视化精细仪器（如导丝）的运动。此外，这两种技术都需要专门设计的设备来保证其性能，这可能会成为广泛使用这些模式的障碍。为了治疗肾结石，许多泌尿科医生同时使用超声和透视引导进行联合通路。在透视引导下，可以很容易地指出目标花萼，然后通过使用超声引导可以实现肾脏通路，从而减少辐射暴露并降低肾周器官损伤的风险。 内窥镜检查和光学穿刺系统的发展引入了改良的肾通路技术。尝试使用可操纵导管逆行进入并以逆行方式将其引导到所需的花萼中，然后将穿刺线通过导管推进到皮肤（Lawson等人;亨特等人）。还努力同时进行透视和逆行输尿管镜引导的肾脏通路（Grasso等人;基德和康林）。此外，使用称为“全视针”的光学穿刺针直接进入肾脏，这激发了micro-PCNL的发明，已经成功进行（Bader等人）。

3为什么我们需要小型化的PCNL？

自从Heral等人在1997年使用11 Fr剥离鞘进行了第一个微型PCNL（Helal等人）以来，我们已经看到了从传统PCNL到肾造瘘道尺寸小至4.8 Fr的小型PCNL的范式转变。虽然PCNL是针对皮肤的微创手术，但它对肾脏具有侵入性，并且具有各种并发症的风险。据报道，PCNL的总体并发症发生率为26%（Lang），已知与外科医生的经验密切相关;随着手术经验水平的提高，它从61%下降到3.7%（Duvdevani等人）。出血是PCNL最常见和致命的并发症之一。尽管据报道PCNL后的一般输血率低于1%（Lang;Duvdevani等人），最初的PCNL结局系列报告术后输血的发生率约为11%（Lee等人）。胸部并发症如气胸、胸水、血胸和肾胸膜瘘也可在 PCNL 后发生，这些并发症的发生率为 0%-18%。特别是，上极肾通路的肋上入路比肋下穿刺与胸部并发症的风险更高（Radecka 等人）。虽然很少见，但结肠穿孔是PCNL的可能并发症，在大约1%的病例中报告了结肠穿孔（Lee等人）。 几项研究表明，使用小肾造瘘道可以减少对肾脏的损害，从而减少出血和肾脏损伤。小的肾造瘘道也可能与较少的术后患者不适相关。Karakose等人报告说，通过比较基于Amplatz鞘大小（22，24，26，28和30 Fr）的五组，使用小尺寸Amplatz鞘显着降低了肾造瘘管尺寸，失血量，肾造瘘留时间和住院时间（Karakose等人）。 辐射暴露是肾脏通路程序的一个很大问题。Desai等人发现肾造瘘鞘大小与辐射暴露时间之间存在反比关系（Desai和Ganpule ）。在这项研究中，标准PCNL，mini-PCNL，超小型PCNL和micro-PCNL对外科医生的平均辐射暴露分别为0.29±0.12毫西弗（mSv），0.18±0.1毫西弗，0.16±0.08毫西弗和0.11±0.04毫西弗。这些结果表明，较小的肾造瘘道有可能减少辐射暴露时间，尽管它没有得到统计验证。 PCNL 是鹿角型肾结石或大肾结石 （>2 cm） 治疗的金标准方法，这一点毋庸置疑。对于小结石（<1 cm）或中等（1-2 cm），ESWL 是微创最多的治疗方式，如果没有不利因素，例如抗冲击波结石、陡峭的漏斗-盆腔角、下极花萼长或漏斗狭窄，ESWL 可作为一线选择。同时，对于ESWL不利的中小型肾结石（<2cm），在大多数情况下，RIRS可能是首选。虽然新一代软式输尿管镜检查可以提供大多数肾盏的通路并有效去除大多数肾盏结石，但一些肾结石不能通过RIRS完全去除，包括婴儿肾结石，一些憩室结石和具有陡峭漏斗-盆腔角的深部肾盏结石。此外，由于输尿管狭窄无法纠正、输尿管再植入或尿改道而无法接受逆行入路的患者结石无法通过 RIRS 成功治疗。在这些情况下，PCNL可以是一种替代方案，但许多泌尿科医生仍然认为PCNL是对小结石的过度治疗，因此由于其发病率高，他们对进行PCNL犹豫不决。然而，mini-PCNL可能是一个不错的选择，具有较低的发病率和较高的疗效。 几项研究表明，小型化PCNL与传统PCNL一样有效和安全，具有可耐受的并发症（Ruhayel等人，）。一般来说，在复杂的采集系统或下极中，小于 2 cm 的结石或憩室结石被认为是 mini-PCNL 的最佳适应证，但对于绝对指征尚尚无共识，也没有可靠的数据支持结石大小的上限。

4.小型化 PCNL 的优缺点

小型化PCNL的支持者提到减少失血，减少术后疼痛和有限的住院时间。使用小型仪器进行手术的主要缺点包括灌溉流量有限和更广泛的结石破碎以适合缩小尺寸的鞘，导致手术时间延长。尽管基于通过减少尿道直径和减少肾脏创伤降低发病率的假设，但关于小型化是否会导致这种益处仍然存在争议。已经有几项研究比较了小型化PCNL和传统PCNL之间的有效性和安全性。在这些研究中，随机对照试验在两项研究中进行（Cheng等人;Tepeler 等人）。Cheng等人比较了使用道大小16 Fr的mini-PCNL与传统PCNL（24 Fr）的围手术期结局（Cheng等人）。在他们的研究中，mini-PCNL组的失血量和输血率显着降低，尽管结石的类型没有可比性。两组住院时间、术后疼痛、术后镇痛药剂量、阳性发热率相当。鹿角结石和单纯肾盂结石的无结石率也相似，而mini-PCNL组对多发性肾盏结石的无结石率（85.2%）显著高于常规PCNL组（70.0%）。对于所有结石类型，mini-PCNL组的手术持续时间明显更长。此外，Tepeler等人比较了使用全视针的micro-PCNL（4.8 Fr）和常规PCNL（30 Fr）之间的肾内盆腔压和围手术期结果（Tepeler等人）。本研究表明，常规PCNL组的手术时间和住院时间明显更长。两组之间的无结石率和并发症发生率相当。虽然失血量明显降低，但微PCNL组的肾内盆腔压明显较高。 此外，已经进行了几项非随机比较研究，比较了迷你PCNL和常规PCNL之间的围手术期结局（Knoll等人 ;米什拉等人;徐等人;山口等人）。Yamaguchi等分析了腔内泌尿学会临床研究室（CROES）的PCNL全球研究数据库，并根据肾造瘘道大小将患者分为4组（≤18，24-26，27-30和≥32 Fr）。他们报告说，失血和输血率随着尿道大小而显着增加（Yamaguchi等人）。Mishra等人比较了mini-PCNL（15-20 Fr）与传统PCNL（24-30 Fr）治疗1-2厘米大小的肾结石的结果（Mishra等人）。虽然他们使用不同的能量来源进行碎石术（迷你PCNL组使用钬激光和传统PCNL组使用气动碎石机）是一个限制，但他们报告mini-PCNL组的失血量更少，住院时间更短，手术时间更长，而两组的无结石率和镇痛药使用相似。Xu等人还报告说，与传统PCNL组相比，mini-PCNL组的失血量更少，手术时间、住院时间、无结石和并发症发生率相当，尽管mini-PCNL组的平均结石尺寸较小（Xu等人）。Giusti等人在mini-PCNL组中观察到较小的血细胞比容下降，较低的输血率，较短的住院时间以及类似的镇痛药使用，但发现mini-PCNL组的手术时间和较低的结石去除率明显高于常规PCNL组（Giusti等人）。 同样，一些研究表明，与传统PCNL相比，mini-PCNL在失血量少以及无结石和并发症发生率相当方面具有一些优势。然而，有一些研究表明mini-PCNL在失血方面没有优势。Knoll等人观察到mini-PCNL组和标准PCNL组之间的失血量、手术持续时间、镇痛需求、无结石和并发症发生率相似;在标准PCNL组中，甚至平均结石尺寸也明显更大（Knoll等人）。然而，没有报道表明与传统PCNL相比，mini-PCNL与更多的失血有关。由于内窥镜小和冲洗流量弱，人们一直担心mini-PCNL的能见度差，但大多数进行过mini-PCNL的泌尿科医生发现传统和迷你PCNL之间的能见度几乎没有差异。 小型化PCNL可能不仅比使用柔性输尿管镜检查的传统PCNL具有额外的优势，而且与RIRS相比。例如，一个主要优势是患者定位。目前，PCNL在许多中心以仰卧位或改良的仰卧位进行，但较少的侧腹暴露和随后的器械移动受限是仰卧位PCNL的众所周知的缺点（Liu等人;袁等人）。小型化PCNL也可以在仰卧位和俯卧位进行，即使在仰卧位，器械运动的限制在理论上和实践上都可以受到较小的影响。同样，迷你PCNL可以在各种位置执行，即使与RIRS定位相比也是如此;RIRS 通常只能在有限的位置进行，例如截石术或仰卧位。 小型化PCNL的另一个优点是直接创建肾脏通路。对于常规PCNL，肾通路需要几个步骤;甚至使用球囊扩张器。相比之下，使用全锯针的微型PCNL只需要一次穿刺。在微型或超小型PCNL的情况下，创建肾造瘘道所需的步骤更少，这可能会减少肾实质损伤，辐射暴露和整体手术持续时间。由于这些原因，对于因多趾结石而需要多次穿刺的单次治疗病例，小型化PCNL也可能比传统PCNL更有利。 许多病例需要肋上穿刺技术才能有效和成功地去除结石，但肋上肾通路和扩张术比肋下方法更具挑战性和问题。肋上入路困难的原因之一是扩张器和肾造瘘鞘的直径比肋间隙宽。在这种情况下，Amplatz鞘可能难以管理，甚至在手术过程中可能会弯曲。然而，小型化PCNL需要更窄的肾造瘘道和更小的器械;因此，肾造瘘鞘可以顺利地穿过肋间隙，并且可以轻松地向下倾斜而不会弯曲。因此，小型化PCNL可被认为有利于肋上肾通路。 尽管许多研究表明了小型化PCNL的几个优点，并表明使用小型化PCNL系统是安全有效的，但小型化PCNL也存在一些缺点。与传统的PCNL相比，小型化PCNL的主要缺点是它需要将结石破碎成更小的碎片，以便可以通过较窄的护套去除结石碎片。它还可能导致更长的手术时间，特别是对于较大的结石。为了克服这些耗时的程序，几位外科医生最近使用了改良的Amplatz护套，该护套可以连接到真空吸引系统，并且在结石破碎过程中可以通过真空吸引同时去除结石碎片（Mager等人 ;尼克拉斯等人 ;纳格尔和尼克拉斯）。 在肾损伤方面，通常认为小型化PCNL与传统PCNL相比发病率更低，肾损伤更少，因为一些研究报告的失血量较少。然而，Li等人通过评估急性期蛋白（如肿瘤坏死因子-α，白细胞介素-6，白细胞介素-10，C反应蛋白和血清淀粉样蛋白A）的水平来研究对常规和迷你PCNL的全身反应，发现两组之间没有显着差异（Li等人）。此外，Traxer等人比较了接受11或30 Fr经皮肾造瘘术的猪的肾损伤程度（Traxer等人）。他们观察到，两组之间的平均疤痕体积和实质损失部分没有显着差异。 已经比较了常规和小型PCNL的肾内盆腔压以及血流动力学、电解质和代谢变化。Tepeler等人在手术过程中测量了肾内盆腔压力，比较了常规和微型PCNL（Tepeler等人）。在手术的所有步骤中，微PCNL组的肾内盆腔压显着升高，尽管并发症和成功率没有显着差异。肾内盆腔压升高可能导致肾盂静脉、肾盂淋巴管和肾盂肾小管回流，以及穹窿破裂。此外，从灌溉液中全身吸收细菌和内毒素可能是术后发烧和尿路感染的危险因素（Tepeler等人）。因此，外科医生应注意小型化PCNL期间肾内盆腔压较高，术中放置输尿管导管有助于冲洗液引流和降低压力。Xu等人比较了常规和微型PCNL之间的血流动力学，电解质和代谢变化（Xu等人）。在他们的研究中，虽然两组都没有发现显着的血流动力学和电解质变化，但随着迷你PCNL组的灌溉时间的进展，观察到代谢性酸中毒的趋势。

5总结

虽然小型化PCNL的明确适应症仍在研究中，但文献数据表明，小型化PCNL与传统PCNL一样有效和安全，并发症可以接受。根据目前的文献和最近的经验，小型PCNL可用于去除常规PCNL可及的所有花萼中的肾结石。小型化 PCNL 的最佳适应症似乎是最大 2 cm 的中小型结石，尽管没有明确的证据支持建立尺寸上限。一般来说，具有小型集合系统和狭窄漏斗的患者可能受益于使用小型PCNL系统。此外，肾瘟憩室结石的存在可能是小型PCNL的良好潜在指征。虽然对于较大 （>2 cm） 或鹿角形肾结石，使用大口径 Amplatz 鞘进行常规 PCNL，但对于较小的结石 （<2 cm），与传统 PCNL 相比，小型化 PCNL 与相似的无结石率相关，出血更少，肾损伤可耐受，住院时间更短，术后不适更少。小型化PCNL的其他优点包括肋上穿刺方法提高了安全性，几乎可以很好地进入所有肾盏和上输尿管，以及在仰卧位和俯卧位的有效表现。然而，外科医生必须始终牢记与肾内盆腔压升高相关的可能并发症，以及使用较小的肾造瘘道在PCNL期间发生代谢性酸中毒的趋势。此外，应该注意的是，小型化PCNL与传统技术的比较可能与偏倚有关，因为样本量小且纳入标准可变的证据质量差。因此，在将其视为有可能取代传统PCNL或替代ESWL或RIRS的标准化程序之前，需要进行精心设计的随机多机构研究。

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