仰卧位PCNL安全有效,可以减少肾通路建立时肾移位

完全仰卧位 PCNL 的肾移位低于俯卧位 PCNL

比较完全仰卧位经皮肾镜碎石术（PCNL）与肾通路期间俯卧位PCNL的肾移位量。33名患者被随机分为两组。A组患者完全仰卧位，B组患者俯卧位。分析了三种状态下的肾置换量和其他数据。完全仰卧位PCNL的平均肾移位量在第1阶段为10.1±7.9 mm，在第2阶段为10.7 ±8.28 mm，在3阶段为12.2 ± 10.4 mm。俯卧位PCNL的平均肾移位量在第1阶段为16.6±5.8 mm，在第2阶段为16.2 ±6.3 mm，在3阶段为17.6±6.7 mm。在第1阶段和第2阶段，两组之间的显著差异来自肾置换的平均量，但在第3阶段的差异没有统计学意义。根据年龄、性别、BMI、结石负荷和PCNL位置进行调整，俯卧位是导致所有三个阶段移位明显增加的预测因子。在其他预测因子中，只有BMI对肾置换量有显着影响（在第2阶段和第3阶段）。在完全仰卧位进行 PCNL 是安全有效的，并且在获得肾脏通路期间可减少肾脏移位，因此，对于大多数需要 PCNL 的患者，可以考虑进行 PCNL。

经皮肾镜碎石术（PCNL）有四种不同的体位：俯卧位、改良仰卧位、侧腹位和完全仰卧位[  1-4  ]，但常用的方法是在俯卧位进行PCNL[  5  ]。这种方法有一些缺点，包括患者不适、循环和呼吸机困难，特别是在肥胖者中[  4  ]。对于心肺状态受损和身材畸形的患者，对俯卧位入路存在担忧[  6  ]。对于麻醉风险高的患者，PCNL可在侧腹或改变的仰卧位进行[  7  ]。另一种新方法是在完全仰卧位进行PCNL，据报道，该方法安全、有效且适合患者[  2  ]。仰卧位有几个优点。在手术过程中不需要从岩石组学位置更改为俯卧位。在这个位置可以快速进入气道。在仰卧位PCNL患者中，外科医生在结石处理期间采用坐姿更舒适[  8  ]。

PCNL中注意到的问题之一是在获得肾脏通路期间的肾脏移位。

在扩张过程中，肾前位运动在改变的仰卧位时被注意到[ 4 ]，但在完全仰卧位时，肾脏向前移位的位位低于改变的仰卧位[ 2 ]。由于获得肾脏通路是进行PCNL的重要步骤之一，我们比较了完全仰卧位方法与俯卧位，关于获得通路期间的肾脏移位量，并评估了性别，BMI，年龄和结石负担对肾移位量的影响。

据我们的知识，这是第一项比较完全仰卧位PCNL和俯卧位的肾移位量的随机研究。

结果

A组（完全仰卧位）中男性15例（83.3%）男性和3例（16.7%）女性，平均年龄为49.9±12.4，平均BMI为26.9±3.4。在B组（俯卧位），66.7%为男性，33.4%为女性，平均年龄为47.06±7.5，平均BMI为24.8±3.07。完全仰卧位和俯卧位的平均结石负荷分别为31.2 ±14.5和27.3 ±6.9 mm。两组在性别、年龄、BMI和结石负荷方面无显著统计学差异。

根据世界卫生组织 （WHO） 的体重指数 （BMI） 分类，BMI 18.5–24.99 kg/m2被认为是正常范围，BMI 25-29.99被认为是超重[ 9 ]。在这项研究中，A组患者的平均BMI在正常范围内，但B组患者超重，但两组之间的差异无统计学意义（P值0.08）。

完全仰卧位组和俯卧位组的平均住院时间分别为2.7±0.75和3.1±0.35天，无统计学差异（P值0.06）。我们的患者没有任何重大并发症，但两名患者[1例（5.6%）完全仰卧位，1例（6.7%）俯卧位]出血需要输血。

A组和B组的发热率分别为5.6%和20%。

A组无结石率为78%，B组为80%。

患者特征及术中、术后参数汇总见表 1 。

在我们的研究中，A组第1阶段的平均肾置换量为10.1±7.9 mm，B组为16.6±5.8 mm（P值<0.004）。A组和B组第2阶段的平均肾置换量分别为10.7±8.28和16.2±6.3 mm（P值0.01）。在第3阶段，A组的平均肾置换量为12.2±10.4 mm，B组为17.6 ±6.7 mm（P值0.57）。第1期和第2期肾置换在两组间有统计学意义，但第3期差异无统计学意义。

A组和B组肾置换的平均量如表 2 所示。

俯卧位在所有三个阶段都造成了明显的位移，但它并没有禁止进入。

俯卧位（与完全仰卧位相比）引起的肾移位量在第1阶段为7.75 mm（P值0.006），在第2阶段为7.35 mm（P值0.004），在第3阶段为8.9 mm（P值0.005）。BMI是一个预测因子，在第2阶段和第3阶段导致更多的移位，但它对第1阶段的肾脏置换量没有显着的统计学影响。

年龄和性别以及结石负荷变量都不是肾移位的显著预测因子（P值0.1）。

讨论

经皮肾镜碎石术（PCNL）已证实其治疗肾结石和其他相关肾脏疾病的有效性[  2  ，  10  –  16  ]。

尽管仰卧位PCNL具有许多优点，并且在世界各地的一些外科中心常规使用，但其在整个泌尿外科领域的普及率仍然很小。这种普遍缺乏接受很可能源于对结肠损伤的恐惧以及教育中心缺乏该职位的培训。

无石率

在这项研究中，A组和B组的无结石率分别为80%和77.8%，无显著差异。在Shoma等人[  4  ]研究中，仰卧位和俯卧位的无结石率分别为89%和84%。在De sio等人的研究中，仰卧位的无结石率为88.7%，俯卧位为91.6%（P值0.1）。他们的无结石率高于其他人报告的。他们提到，这可能是由于排除了完全性鹿角结石、需要多次经皮通路的结石和肾脏异常[  14  ]。另一项研究显示，俯卧位和仰卧位的无结石率分别为80%和77.5%，差异无统计学意义[  2  ]。

住院时间

Shoma等人[  4  ]报告仰卧位和俯卧位的平均住院时间分别为2.5天和2.7天。De sio等人的研究中，仰卧位的平均住院时间为4.3日，俯卧位的平均住院时间为4.1日[  14  ]。在Neto等人[  1  ]研究中，平均住院时间为5.4天。一项首次比较完全仰卧位与俯卧位的研究中，完全仰卧位和俯卧位的平均住院时间分别为80.02小时和73.2小时[  2  ]。在我们的研究中，完全组A组和B组在平均住院时间方面分别没有显着的统计学差异。A组为2.7天，B组为3.1天。

并发症

据报道，PCNL期间并发症发生率为3%-18%[  11  ，  18-20  ]。一些研究报告的仰卧位出血率为5%-20%[  2  ，  4  ]。在我们的研究中，A组的输血率为5.6%，B组为6.7%（P0.89）。差异无统计学意义，在已发表的研究中保持在报告范围内[  18  ，  21  –  23  ]。PCNL 后输血的风险受许多因素影响，包括手术技术、患者状态和结石复杂性。在一些病例系列研究中，穿刺次数也与血管损伤的发生有关[  11  ，  24  ]。在我们的研究中，A组有1名患者（5.6%），B组有3名患者（20%）发烧;因此，B组的发热率较高，但差异无统计学意义。俯卧手术中较高的发烧率可能与更长的手术时间和患者的位置有关，即它增加了一些并发症，如肺不张。据报道，PCNL后发热的频率为25.8%[  25  ]。仰卧位的发热率为4%，俯卧位的发热率为5%，在Shoma等人[  4  ]研究中。Neto等人[  1  ]报告说，13.6%的患者（在改变仰卧位接受PCNL）有发热。计算机体层成像检查显示，俯卧位结肠损伤的风险可能更大，仰卧位结肠离肾脏的距离可能比俯卧位更远[  7  ，  26  ]。另一项研究显示，只有2%的患者仰卧位出现肾后结肠，随后转为俯卧位时，这一比例增加至10%[  27  ，  28  ]。其他研究证明仰卧位对结肠创伤可能性的安全性。在我们的研究中，没有患者有结肠损伤，也没有任何其他并发症，如胸腔积液、深静脉血栓形成和动脉瘘。

由于仰卧位结肠前位移位位比俯卧位更严重，因此结肠会从肾脏飘开，受伤的可能性较小。

肾脏移位

根据我们的知识，这是第一个测量PCNL访问期间肾脏移位量的研究。在Shoma等人的研究中，仰卧位注意到扩张过程中肾脏的前内侧运动。然而，在所有情况下都可以安全地接近骨盆系统。扩张期间进行腹外加压，以尽量减少肾运动。在他们的研究中，对于仰卧位PCNL，患者被置于仰卧位，在同侧侧下方放置一个水袋，因此侧腹抬高20°[  4  ]。在比较完全仰卧位与俯卧位的研究中，患者被放置在完全仰卧位，没有侧腹抬高，侧腹下方没有任何卷起的毛巾，腿部位置没有变化。与改良的肾相比，完全仰卧位的肾前移位更低[  2  ]。这些研究均未测量肾置换量。我们分三个阶段测量了肾脏置换量。完全仰卧位PCNL的平均肾移位量在第1阶段为10.1±7.9 mm，在第2阶段为10.7 ±8.28 mm，在3阶段为12.2 ± 10.4 mm。俯卧位PCNL的平均肾移位量在第1阶段为16.6±5.8 mm，在第2阶段为16.2 ±6.3 mm，在3阶段为17.6 ± 6.7 mm。在第1阶段和第2阶段，两组之间的显著差异来自肾置换的平均量，但在第3阶段的差异没有统计学意义。由于在第 3 阶段，28Fr Amplatz 扩张器拉动了烷导轨，因此肾脏在俯卧位和完全仰卧位上都会被碱固定，因此在这个阶段可能会消除该位置对位移量的影响。

高标准偏差可能是由于样本量小和数据分布不对称，这可能是我们研究的局限性。

我们在荧光镜监测仪上评估了肾置换量。实际上，这不是腹膜后空间中真正的肾脏运动，因为监视器具有二维空间，但肾脏位于三维空间中，尽管我们测量了二维表面上的位移，但该方法在所有情况下都是相同的，例如将二维表面上的肾脏运动与同一表面上的另一个肾脏运动进行比较。在完全仰卧位，PCNL进入期间的肾移位量较低。当患者处于完全仰卧位时，肾脏处于自己的解剖位置，这可能是一个原因。在我们的研究中，更多的移位并不是阻止获得肾脏通路的因素。没有转为开放手术的病例。很明显，肥胖在各种结石治疗方法中起作用，并且有许多研究评估了PCNL在肥胖患者中的安全性和结局另一项研究显示，肥胖患者与无肥胖患者的结局或发病率差异无统计学意义[  30  ]。对于肥胖患者和鹿角形结石，与仰卧位PCNL相比，俯卧位PCNL似乎与手术时间缩短有关，出血率相似，无结石率略好[  31  ]。虽然肥胖患者进入盆腔系统可能更加困难[  15  ]，但PCNL的结局似乎与患者的BMI无关。El-Assmy等人[  30  ]报告说，肥胖和病态肥胖患者的PCNL的并发症发生率和住院时间与非肥胖人群相似。

据我们所知，我们的研究是第一个评估BMI作为预测因子对PCNL访问难度的影响的研究。我们注意到，在第2阶段和第3阶段，肾脏置换量受到患者BMI（作为独立预测因子）增加的影响。我们猜测，在BMI高的患者中，腹膜后腔和肾脏周围有大量脂肪，这增加了肾脏运动的可能性，尽管我们没有评估这个因素。虽然流离失所不会妨碍进入，但可能会使进入变得相当困难。肾脏移位可能导致 18 号针头或扩张器以错误的方式放置，并导致长期有问题的手术、邻近器官损伤和术后并发症。在本研究中，我们比较了完全仰卧位PCNL与俯卧位PCNL的肾脏置换量和结局。在这项研究中，患者数量很少，需要更多的研究来改善它。

完全仰卧位（阶段1和2）的位移量较低。两组在无结石率、住院率和并发症发生率方面无显著差异。

结论

在完全仰卧位进行PCNL是安全有效的;并导致肾通路期间肾移位减少，因此，对于大多数需要 PCNL 的患者，可以考虑使用。

尽管仰卧位PCNL具有许多优点，并且在世界各地的一些外科中心常规使用，但其在整个泌尿外科领域的普及率仍然很小。这种普遍缺乏接受很可能是因为害怕在此过程中发生结肠损伤以及教育中心缺乏该职位的培训。这项研究是初步的，应该强调的是，任何关于肾脏置换量及其可能影响的结论都可以从更多病例的进一步研究中得出。我们认为csPCNL中肾脏置换的较低量与这些因素有关：腹膜内器官（如肝脏和脾脏或结肠）对肾脏的重量以及处于正常解剖位置的肾脏的重力。

Cite this article

Falahatkar, S., Asgari, S.A., Nasseh, H. et al. Kidney displacement in complete supine PCNL is lower than prone PCNL. Urol Res 39, 159–164 (2011). https://doi.org/10.1007/s00240-010-0314-1

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