外周神经阻滞的历史与现状

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麻醉发展至今已有百余年，其中外周神经阻滞作为重要的麻醉技术之一，贯穿于麻醉的百年历史长河中，并在其中占据重要的历史地位。有研究表明，外周神经阻滞无论单独使用或复合全麻，均有利于缩短患者的麻醉后恢复时间，并可减少术中、术后阿片类药物或其他全麻药物的用量[1]，尤其适用于某些高龄或全身基础情况较差的患者，及儿童围术期镇痛[2]。 外周神经阻滞起初为传统的单纯依靠解剖定位的盲探操作，后来神经刺激仪逐渐登上了临床技术的舞台，随着超声技术和设备的发展，如今外周神经阻滞技术已进入了可视化时代，从而进一步促进了麻醉质量的提升。

神经阻滞的起源

William Stewart Halsted，现代外科学之父   1884年，完成了历史上第一例神经阻滞   1853年Wood发明了空心针头，Pravaz将其连接在特制注射器上，组合为注射针筒，为外周神经阻滞麻醉提供了最基础的工具。1860年Nieman 发现可卡因（即常说的古柯碱）被合成之后可被用为局部麻醉药或血管收缩剂，其麻醉效果好，穿透力强，为外周神经阻滞的实施提供了最原始的麻醉药物。1884年，William Halsted将可卡因应用于外周神经进行牙的阻滞，完成了历史上第一例神经阻滞——下颌神经阻滞，Halsted 和Hall还完成了尺神经、滑车上神经和眶下神经等神经阻滞，并随后实施了手术[3-4]。最初的神经阻滞定位依靠以下三个方面：神经走形及所支配区域的相关解剖知识，针刺神经所产生的患者主观感受，以及操作者的经验。这些都增加了阻滞操作和推广的难度，并且难于达到预期的阻滞效果，此外反复穿刺也会给患者带来不适[5]，以及增加并发症的发生率，以上种种不足之处都为新技术的研究与发展提出了需求。  

神经刺激仪的出现

神经刺激仪及不同类型穿刺针示意图

神经刺激仪是一项可将微小电流传输到穿刺针尖端的技术，当针尖靠近神经时，可使运动神经去极化，致所支配肌肉收缩，这项技术可被用于定位周围神经，而不需要诱发感觉异常。 1780年，Galvani第一次描述了神经肌肉电刺激作用。Galvani将静电金属电极置于青蛙的坐骨神经上，发现当对神经给予电刺激时会引起相应的肌肉发生收缩。1850年，Helmolz研究了孤立的神经肌肉标本，并形成了这样一个概念:当对神经施加电刺激时，首先必须达到一个阈值，动作电位才能导致肌肉收缩。这些初步研究为神经刺激仪的发明奠定了实验基础。1912年，Perthes研发了第一台神经电刺激仪Georg ，并于当年在德国首次报道了应用神经电刺激进行神经阻滞的临床案例。1962年，Greenblatt和Denson介绍了一种可调节输出电流的便携式神经刺激仪，并介绍了它的神经定位功能。1966年，Greenblatt和Denson首次使用电池供电的便携式神经刺激器进行神经定位。神经刺激仪通过微电流引发的肌颤搐反应来定位目标神经，而不是通过针刺神经产生的异感来判断，这增强了神经定位的准确性，减少了在穿刺和注射药物时对神经及其周围组织可能造成的损伤，并且可以通过拔出针芯后注药甚至在神经周置管来实施连续镇痛。 神经刺激仪虽然增加了定位的准确性，改善了区域麻醉的效果，降低了操作的难度，但是仍需要频繁调整针尖的位置以引起运动神经去极化、产生肌颤搐反应，穿刺过程给患者造成的不适感和损伤仍然存在，并且无法观察药物注入后的扩散情况，临床中仍然存在阻滞不全的情况。随着超声技术和相关设备的不断更新发展，可视化的神经阻滞技术解决了神经刺激仪的不足之处。

超声引导下外周神经阻滞

近年来，超声影像技术在外周神经阻滞中的应用得到迅速发展，超声成像可以直接显示周围神经、阻滞针尖端和局部麻醉药注射后的分布情况[6]，有研究显示行超声引导下神经阻滞能提高阻滞效果，并降低并发症的发生率。 这项技术的发现起源于1880年，当时Pierre Curie 和 Jacques Curie发现某些晶体有压电效应，并发明了压电材料，这种材料可以产生并接受高频机械振动（超声），这为超声技术的发展提供了理论及应用基础。1942年，Karl和Dussik提出超声可用作为一个诊断工具。1978年，P.La Grange及其同事使用超声多普勒换能器定位了61名患者的锁骨下动脉，并进行了锁骨上臂丛阻滞。研究发现，应用多普勒超声可以大大提高神经阻滞的成功率，并且没有出现气胸、膈神经麻痹、血肿、抽搐、喉返神经阻滞和椎管内麻醉等并发症。1989年，P.La Ting应用超声演示了腋窝解剖结构，并观察了局麻药注射后的扩散范围。1994年，Stephan Kapral等人应用B型超声进行了臂丛阻滞，自此世界范围内多个医疗团队致力于定义并扩大超声影像在区域阻滞中的应用。目前在全球的许多医疗中心，超声引导已经成为一种流行的神经定位方法，并且成为了区域麻醉中的“金标准”。超声引导的优点是患者个体解剖结构的变化不再对阻滞的成功率产生负面影响。得力于可视化技术，在注射局部麻醉药液之前，可以更有效地定位目标神经。与单纯使用神经刺激仪相比，超声引导已被证实能获得更高的外周神经阻滞成功率，其花费的操作时间更少，且获得的阻滞效果更持久。当然，操作者必须熟悉超声设备的基本原理以及超声解剖学，才能熟练实施超声引导下的区域麻醉[7]。

超声引导下的股神经阻滞（左），髂筋膜阻滞（右）

结语

术前实施外周神经阻滞有利于维持患者的血流动力学稳定，完善术中及术后的镇痛效果，并且有助于患者术后尽早恢复功能锻炼及各项身体机能，提高患者的舒适度。随着神经阻滞定位技术的进步和发展，神经阻滞变得越来越精确，越来越安全，在麻醉发展中也受到越来越多的重视。期待有更完美的神经阻滞技术和局麻药物的出现，来进一步提高麻醉质量，减轻患者痛苦。  

参考文献

1. Capdevila X, Ponrouch M, Choquet O. Continuous peripheral nurve blocks in.

clinical practice. Curr Opin Anaesthesiol, 2008, 21(5):619.

2. Dadure C, Capdevila X. Perioperative analgesia with continuous peripheral

nerve blocks in children. Ann Fr Anesth Reanim, 2007, 26(2):136.

3. Hall RJ: Hydrochlorate of cocaine, N Y Med J 40:643, 1884.

4. Halsted WS: Practical comments on the use and abuse of cocaine: suggested by

its anvariably successful employment in more than a thousand minor surgical

operations, N Y Med J 42:294, 1885.

5. Selander D, Edshage S, Wolff T: Paresthesiae or no paresthesiae? Nerve lesions

after axillary blocks, Acta Anaesthesiol Scand 23:27, 1979.

6.Gray AT: Ultrasound-guided regional anesthesia: current state of the art, Anesthesiology 104:368-373, 2006.

7. Neal JM: Ultrasound-guided regional anesthesia and patient safety: an evidence-

based analysis, Reg Anesth Pain Med 35:S59, 2010.

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编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱