右心声学造影究竟如何做激发

卵圆孔未闭（Patent Foramen Ovale，PFO）日益受到重视，右心声学造影也跟着火了。今天，燕子医生跟大家聊聊右心声学造影中超级重要的激发动作。个人经验，不妥之处，欢迎拍砖。

对于右心声学造影而言，完美的激发是成功的一半。

这是一例没有心脑血管危险因素却发生脑梗的年轻男性，经食道超声心动图彩色多普勒没有看到房水平分流。

经食道右心造影同样没有看到房水平分流。

配合一个Valsalva动作试试看，惊不惊喜，明不明显？

所以，你们看，激发动作重不重要？

卵圆孔左房出口显著造影气泡喷出

Valsalva动作究竟是啥动作

Valsalva动作，也叫瓦氏动作，是最为常用的激发动作。它究竟是个啥动作？是吸气、屏气还是呼气？市面上流传着各种各样的说法。

Valsalva最早于1704年由瓦老先生发表，因而得名。几百年来，Valsalva动作一直活跃于医疗圈，在心血管领域，则被广泛用于梗阻性肥厚型心肌病、左心舒张功能、卵圆孔未闭等多种疾病的诊断。

但最初，Valsalva动作是用于促进中耳脓液排出的辅助手段。

1955年，《新英格兰杂志》也提到了Valsalva动作的要领是捏鼻/缩唇+呼气   。  

Derbes VJ, Kerr AJ. Valsalva’s maneuver andWeber’s experiment.N Engl J Med 1955;253:822-3.

Valsalva1期、2期胸腔压力升高，呼气最有助于胸腔压力升高，而吸气则会伴随胸腔压力下降。  

但右心造影时，吸气也会看到右向左分流。这是因为浅浅的吸气会导致一个浅浅的胸腔负压增加，从而促进一个浅浅的静脉回流增加、浅浅的容量负荷增加，使右心房压力较左心房压力短暂占据上风，在透声条件完美的患者中就可以观察到一个浅浅的右向左分流。  

那就来个深深的吸气？做心超的小伙伴应该深有感触，在大多数患者中，一个深深的吸气会使肺叶干扰心脏的声窗，影响左房室的观察。因此，燕子医生每次都会特地与患者沟通，尽量避免在Valsalva呼气前刻意的“助跑式”吸气。  

吸气后，受气体干扰影响，左房室显示欠佳

Valsalva动作怎样才算达标

目前的主流观点推荐用力呼气至40mmHg、10秒作为优质Valsalva的通用标准。为了便于计时，燕子医生通常将时长更改为10个心动周期，在心跳很慢或很快的患者则酌情加减。除此之外，对于这个主流标准，燕子医生一直深以为然~  

直到有一天遇到了  

▶患者，女性，35岁  

▶因“眩晕伴下肢无力”就诊  

▶否认三高、吸烟、喝酒  

▶头颅MRI提示：小脑梗死  

经胸右心造影时，患者把压力表吹到了100mmHg，跟玩儿似的，完全没有呼气终止瞬间压力突然释放的Valsalva第3期的效果。  

看到她终止吹气时候意犹未尽的表情，我决定再送她一个腹部加压，让呼气更猛烈一点。赠送腹部加压的时候，我领教了姑娘的八块腹肌。原来，这姑娘常年撸铁，肺活量杠杠滴。

于是，我让姑娘将呼气延长至20个心动周期。终于，在20个心动周期100mmHg的尽力呼气终止瞬间，看到了满意的右向左分流，同时也总结了我自己对用力呼气的标准：尽力呼气至心腔肉眼可见的缩小。     

用力呼气20个心动周期后，这个肺活量惊人的姑娘出现了右向左分流

让我们一起来对照Valsalva的4期心脏血流动力学变化看看对应的超声特征吧。

0期：正常静息状态  

左房压略高于右房压，房间隔略突向右房侧。  

1期、2期：胸腔压力↑：  

1）血液从左房排出↑，左房压↓  

2）静脉回流↓，右房室心腔容积及压力↓，     

3期：终止呼气动作

胸内压和左房压↓，静脉回流↑↑，右房压↑

4期：逐渐回复至静息状态     

连贯地看着超声回顾一下Valsalva时4期血流动力学变化，燕子医生认为以超声见到心腔容积显著减小作为优质Valsalva标准更好用。  

这样一来，我们在超声屏幕上就可以监测Valsalva动作的时长、力度等各项标准：心电图掌控呼气时长、通过图像判断呼气力度是否达到效果、观察是否存在房水平右向左分流，是非常方便可行的操作方式。  

食道超声行右心造影时，同样有特征性的心腔大小变化与房间隔偏膨方向，可借以评估激发动作是否达标。

Valsalva时是否摒弃压力表

研究表明，在肥厚型心肌病患者中采用Valsalva激发和运动负荷诱发梗阻时，压力表有助于为患者设定可视化目标，提高Valsalva激发检出隐匿性梗阻的成功率。因此，超声医生可以不看压力表，但患者需要压力表的鼓励。  

食道超声右心造影如何做激发

食道超声时，患者难以执行呼气动作。此时，可由医务人员在患者腹部给予压力，并嘱患者用力做腹肌对抗，促使患者腹肌、胸肌乃至直肠括约肌发力，增加腹腔压力推动膈肌，从而提高胸腔压力。注意，与经胸超声时行Valsalva动作一样，需要事先与患者尝试练习配合，提高动作成功率。  

CDFI明确分流的PFO做不做激发/右心造影

PFO可导致偏头痛、脑缺血、脑卒中。目前主流的观点认为PFO致病的机制为充当了矛盾性栓塞的通道，也有报道提出卵圆孔的缝隙中可有原位血栓形成。 可见，PFO必须存在右向左分流，栓子方有机会进入脑血管产生相应症状。

因此，当我们看到下图这样左向右分流的PFO时，激发是必须的，右心造影则仅是可选项。

如果激发动作后，彩色多普勒即可观察到右向左分流，那么可以不再进一步右心造影检查。

箭头所示为右向左分流

如果激发动作后，彩色多普勒没有观察到右向左分流，则需进一步在激发动作基础上联合右心声学造影提高检测的敏感度。

当左房压显著高于右房压时，PFO可始终不发生右向左分流，这样的卵圆孔不具备促成矛盾栓塞的血流动力学特征。

静息状态下彩色多普勒示PFO处左向右分流

激发后彩色多普勒示PFO处左向右分流减少，但未出现右向左分流

右心造影示激发后PFO缝隙变小

何时启动激发动作

仔细回顾一下Valsalva的4期过程，理想情况下，在第3期呼气终止瞬间，胸腔压力骤减的同时，造影剂恰能涌入右心房，将获得最好检查的效果。有些中心在Valsalva开始呼气同时，开始注射造影剂，在部分患者，呼气终止瞬间，造影剂尚未抵达右心房，则可错失良机；但如果过早注射造影剂，则造影气泡又可能在Valsalva动作第1期和第2期过程中消散，当呼气瞬间同样没有足够的造影气泡充盈右心房。

静息状态：臂-心时间1

激发状态：臂-心时间2

在此燕子医生提供两种建议方案：

方案1：在静息状态下半量注射造影剂，计数从注射造影剂至右房显影的心动周期数（即臂-心时间1）。由于Valsalva激发会增加胸腔压力，导致静脉回流减慢，因此可在臂心时间基础上增加1-2个心动周期，作为激发时的臂-心时间2。以呼气10个心动周期为例，如静息状态臂-心时间1为3个心动周期，则激发时的臂-心时间2为4-5个心动周期，由此计算可得注射造影剂的时机为（10-臂-心时间2 =5或6），即在valsalva激发启动呼气的第5或第6个心动周期开始注射造影剂。

方案2：在静息状态下注射造影剂，右心房出现造影剂即刻启动Valsalva激发。

以上方案均并非十全十美，这也正是右心造影吸引我的地方：看似简单，实则有很多疑问有待解答与完善，仅以此文抛砖引玉，欢迎更多的同道各抒己见、分享经验。

本期作者：陈海燕

编      辑：陈海燕

审      校：舒先红