近端输尿管结石的最佳疗治疗是ESWL？

ESWL在治疗复杂性近端输尿管结石方面是否有应用？

尽管最近微创泌尿科和腔内泌尿外科方法已得到显著改进，但对近端输尿管结石的最佳治疗仍然存在担忧。甚至欧洲泌尿外科协会指南也不完全清楚，将治疗方法的选择留给泌尿科医生自行决定。体外冲击波碎石术 （ESWL） 和输尿管镜检查 （URS） 都是公认的输尿管近端结石管理方法。ESWL因其微创性而经常被用作一线手术。它适用于所有位置的输尿管结石，但特别适用于近端（腰椎）定位，因为 URS 被认为在输尿管上部更困难。

《泌尿外科杂志》上发表的论文的,作者讨论了双J支架对输尿管腰椎处结石ESWL结果的影响[1]。据报道，在输尿管结石的治疗中，许多预测因素会影响ESWL结局[2]。其中之一是双J支架。正如作者所指出的，关于ESWL在支架置入前患者输尿管结石管理中的效果存在相互矛盾的观点。有一种非常流行的理论认为，留置支架创造了扩张空间，从而促进了ESWL的效果。另一方面，许多作者强调支架可以吸收冲击波的能量，阻碍其传播和能量传输，从而降低碎裂率。此外，虽然有人认为导管通过被动扩张输尿管来帮助碎片通过，但也有人指出，双J支架可引起尿管水肿、刺激和蠕动减少，从而延迟清除。

Pettenati等人报告的结果表明，双J支架的存在对ESWL对>8毫米结石的结果产生不利影响。本研究的主要局限性在于其回顾性设计。然而，一些前瞻性研究也报告说，在ESWL之前进行预置入术并不能改善手术结果。在最近的前瞻性随机试验中，与原位ESWL 相比，先前的 ESWL 支架置入术没有额外的优势。ESWL治疗上嵌输尿管结石≤2cm的支架置入与非支架置入组患者的无结石率差异无统计学意义（分别为90%和86.7%;p=0.346）[5]。另一项前瞻性随机研究显示，ESWL治疗中4-10mm输尿管结石的支架置入前无结石率有限（支架组和非支架组分别为68.6%和83.7%;p=0.026），导致ESWL后发病率较高，生活质量较低[6]。

因此，不推荐在ESWL之前常规支架置入输尿管结石，但在复杂性结石（脓毒症，急性阻塞性肾盂肾炎，肾功能不全，严重疼痛）的情况下，通常需要在实施确定性治疗之前使用双J支架进行紧急减压。脓毒症或任何其他急诊病例康复后输尿管结石的下一步管理应该是什么？我们是否应该在双J支架置入后进行ESWL或输尿管镜检查作为确定性治疗？

这个选择是有争议的。对于每位输尿管结石患者，应因人而异，尤其是在并存复杂因素的情况下。然而，在我看来，Pettenati的研究和其他出版物支持使用URS作为以前使用双J支架治疗的复杂腰椎输尿管结石的首选一线手术。支架置入术使输尿管镜检查更容易，提高了结石的无结石率，并降低了并发症风险[7]。对于简单的 URS，只需一次手术即可确定性清除结石的可能性更高，并且可以更早地移除支架。这是一个重要的优势，因为多达80%的患者注意到由留置支架引起的下尿路症状。支架相关主诉会干扰日常活动，是导致生活质量恶化的原因[3]。接受 ESWL 治疗的患者通常不会立即无结石，并且经常需要重复 ESWL 疗程或其他额外的程序，这会延迟确定性治疗，从而降低患者的生活质量并增加成本。

Bres-Niewada E. Is there a place for ESWL in the treatment of complicated proximal ureteral stones? Cent European J Urol. 2013;66(3):314-5. doi: 10.5173/ceju.2013.03.art15. PMID: 24707371; PMCID: PMC3974487.