胰岛素为什么越用效果越差了，怎么解决？

胰岛素为什么越用效果越差了，怎么解决？

天津大学泰达医院  李青

50岁男子，糖尿病20年，从开始就用胰岛素，每天3次短效一次长效打4针。早些年血糖控制的还可以，后来血糖就控制不住了，于是就加量，用量越来越大，最近2年白天3次门冬胰岛素，每次30u，晚上一次甘精胰岛素，每次30u，每天胰岛素用量高达126u，但血糖仍然较高。他自己认为胰岛素最好，所以每天就是挨4针，也不用其他降糖药。

糖尿病性病的临床表现有哪些?

（1）尿蛋白；

（2）水肿；

（3）高血压；

（4）贫血；

（5）肾功能能异常。

2年前出现尿蛋白，后来尿蛋白越来越多，最近检查发现尿蛋白3+而住院治疗，诊断糖尿病肾病。他很纳闷：用这么大剂量的胰岛素，血糖怎么也降不下来，还出现了糖尿病肾病？

首先，他的胰岛素用量是错误的。

胰岛素的平均日用量为0.5~0.8u/kg，一般不超过1u/kg。比如70kg的人，胰岛素日用量一般不超过70u，超量了只会增加副作用比如肥胖、低血糖，而疗效增加不了多少。他身高175cm，体重90k，126u的用量显然是很高了。

其次，他的治疗是失败的。

那么大的胰岛素用量，既没有控制血糖，也没有避免并发症的发生。

糖尿病治疗的目的是，通过降糖，来保护心脑肾视网膜等重要器官，避免并发症的发生。而评价一个降糖药的优劣，不但要看它的降糖效果，更重要的是看它有没有心肾等重要器官的保护效果。三大类降糖药二甲双胍、列净类降糖药和肽类降糖药，正是因为有器官保护作用而被各大指南一致推荐为一线降糖药，应该首先选用。

胰岛素除了降糖之外，没有器官保护作用，所以一般不作为降糖首选，而是在特定情况下选择使用。指南也明确推荐，糖尿病人如果需要注射用药，应首选肽类降糖药（GLP-1受体激动剂）而不是胰岛素。

胰岛素通过胰岛素受体发挥作用，如果胰岛素受体敏感性下降，胰岛素的作用也就减弱。一些患病多年的糖尿病人，用胰岛素治疗效果越来越差，就是这个道理。

解决方案是，减重，增加胰岛素增敏剂，或者联合其他降糖药治疗。

我们给他停掉了短效胰岛素，保留长效胰岛素，加用了三个一线降糖药二甲双胍、达格列净和利拉鲁肽，用药3天血糖就降下来了。

其实，2年前出现尿蛋白时，他就应该联合列净类降糖药了。如果那时候开始使用列净类降糖药，现在尿蛋白也许不会这么严重。

每个降糖药有它的长板，也有它的短板。联合用药可以增加疗效而不增加副作用，所以一般推荐联合用药。治病使用一个药一竿子插到底，治疗方案二十年一成不变，并不是科学的治病措施。

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