文献精读 | 全膝关节置换术多模式镇痛方案研究

背景BACKGROUND

全膝关节置换术后持续的疼痛会延迟患者康复和出院，患者通常需要服用阿片类药物以充分镇痛。但术后过量使用阿片类药物可增加不良事件的发生，延长住院时间。目前全膝关节置换术的多模式镇痛方法包括口服非阿片类药物(如对乙酰氨基酚，非甾体类抗炎药，加巴喷丁类似物)和术中关节周围局麻药浸润，在阿片类药物节约方面仅有部分效果。近几年出现的几种多模式镇痛新方法，包括术中静脉给予地塞米松(类固醇)，右美托咪定(α-2受体激动剂)，和氯胺酮(N-甲基-D-天冬氨酸拮抗剂)，以及周围神经阻滞，如连续收肌阻滞和iPACK阻滞(腘动脉与关节囊之间的间隙阻滞)。虽然与安慰剂或对照组相比，这些单独的干预在全膝关节置换术后都有明显的镇痛效益，但将这些治疗同时纳入多模式镇痛方案的影响仍然未知。因此在本项随机、双盲、对照试验中，研究者假设在标准多模式治疗中加入五种新型镇痛方法将进一步减少全膝关节置换术后对阿片类药物的需求。

方法METHODS

本项前瞻性、随机、双盲研究于2019年6月至2020年12月在Toronto Western Hospital进行，遵循赫尔辛基宣言。

入选标准

年龄18～85岁，BMI 38 kg/m2以下，进行单侧膝关节置换的择期手术患者。

患者选择

研究纳入因非心脏外科手术接受全身麻醉的成年患者，要求有可获得并记录了主要结局、麻醉操作和暴露因素的电子文档。住院病人和门诊病人均包括在内。ASA健康状态分级≥V级的患者和接受急诊手术的患者被排除在外。排除数据缺失的病例。

排除标准

翻修/双侧膝关节置换术、椎管内麻醉禁忌、对研究药物过敏、手术侧肢体神经病变、无法或拒绝提供知情同意、未控制的心脏、血压问题和呼吸系统疾病、以及与膝关节无关的慢性疼痛史（每天需要口服吗啡等效剂量超过50mg）。

采用计算机的随机化技术按1:1分配比例将患者随机分为对照组或研究组，患者、外科医生、急性疼痛护士和随访人员对分组不知情。所有患者在随机分组前均被告知研究流程并书面知情同意。

术前用药

术前，所有患者均口服对乙酰氨基酚650～1000 mg和塞来昔布100 ~ 200 mg。区域麻醉在专门的房间进行，开通静脉通路、面罩吸氧和无创血压、心电图、脉搏氧饱和度测定下，由主治麻醉师或住院医师在监督下完成 （表1）。操作时可根据需要静脉滴定剂量1～2mg咪达唑仑和25～50 μg芬太尼，以缓解焦虑和提供镇痛。

连续收肌管阻滞

所有患者均在大腿中段置入收肌阻滞导管。使用5～12MHz线性超声探头识别内收管，旋转探头以获得股浅动脉和收肌管的图像，在皮肤消毒和1～2ml 2%利多卡因浸润麻醉后，将一根80mm、17G Tuohy针由前外侧向后内侧方向推进，直到针尖位于内收肌管内，注射10ml 5%的葡聚糖溶液进行水分离。然后将19G导管置入收肌管内的液体“口袋”2～3cm，在靠近止血带的皮肤穿出，并用敷料固定。回抽无血后，所有患者术前均通过注射15 ml 0.5%罗哌卡因（75 mg）， 含1:200000肾上腺素。

蛛网膜下腔阻滞

在收肌管阻滞后，患者以坐姿进行蛛网膜下腔麻醉。所有患者均通过25GWhitacre针在L2和L5椎体之间的适当位置穿刺，给予2～3ml 0.5%等比布比卡因（共10 ~ 15mg）和100 μg吗啡。然后将患者置于手术侧朝上的侧卧位，术前评估运动和感觉阻滞平面。

术中麻醉管理

患者仰卧位，手术由四名经验丰富的外科医生完成。所有患者在手术划皮前静脉注射抗生素和1 g氨甲环酸。术中采用异丙酚静脉泵注(25～75 μg kg-1 min-1)进行镇静，同时由麻醉师根据实践自行决定可静脉追加咪达唑仑1～2mg或25～50 μg芬太尼。

在直视下，外科医生使用100 ml 0.2%罗哌卡因（共200mg） 、0.6 mg肾上腺素和30m酮酪酸混合物进行关节周周局麻药浸润麻醉。放置假体前用一半溶液浸润后囊，放置假体后用剩余溶液浸润关节周围和表面软组织。所有患者在关闭切口时，手术部位局部使用3g氨甲环酸，并静脉注射8mg地塞米松和4mg昂丹司琼预防术后恶心呕吐。

术后麻醉管理

术后，患者在PACU由一名护士进行管理。NRS疼痛评分为4分或更高时开始阿片类镇痛治疗，术后恶心和呕吐时静脉注射苯海明25mg或昂丹司琼4mg。一旦患者达到Aldrete评分9分，就可以送返病房。病房的多模式镇痛策略包括每6小时口服乙酰氨基酚650～1000mg和每12小时口服塞来昔布100～200mg，每2小时根据需要给予口服羟考酮（5 ~ 10mg）或氢吗啡酮（1 ~ 2mg）。如果口服镇痛药无法控制疼痛，采用氢吗啡酮或吗啡静脉自控镇痛补救。急性疼痛服务团队每天对患者进行两次随访。

干预措施

研究组接受了五种额外的镇痛干预（表1）。

1. 术前iPACK阻滞。蛛网膜下腔阻滞后行侧卧位超声引导iPACK阻滞。因此，服用镇静剂的患者不知道这个过程。将15ml 0.5%罗哌卡因（75mg）和1：200000肾上腺素通过80mm 22G针注射到股骨髁间窝近端。

2. 术中IV镇痛佐剂-右美托咪定和氯胺酮。研究组患者给予右美托咪定1 μg/kg（最大剂量100 μg）和氯胺酮0.5 mg/kg（最大剂量50mg），生理盐水稀释至总容积20ml， 15~20min内完成给药。必要时静脉给予小剂量额外异丙酚输注。

3. 术后收肌管阻滞。研究组由其中一名研究人员通过收肌管阻滞导管给予2次10ml 0.5%罗哌卡因+ 1：200000肾上腺素。第一次是在手术当天（术后第0天）晚上9点到11点之间，第二次是在术后第1天的早上8点到10点之间。对照组患者在相同时间注射2ml生理盐水。术后第二次注射后取出导管。

4. 术后静脉注射地塞米松。研究组在术后第1天上午8时给予第二剂静脉注射地塞米松8mg，对照组静脉注射生理盐水2ml。

表 1

结局指标

主要结局指标为出手术室后24小时内阿片类药物的累积消耗量（口服吗啡的等效剂量）。

次要结局指标为患者的NRS疼痛评分。这些数据是在以下时间点随访的静息和运动NRS评分：术前、PACU，以及患者住院期间术后第1天和第2天，每天三次:1)上午8点至10点之间，2)物理治疗期间，3)晚上8点至10点之间。出院后，术后第2天以及术后第1、2和第6周的静息和运动NRS评分通过电话获取。出院后第7、14和42天的阿片类药物用量也有记录。其他结果包括第一次阿片类药物镇痛的时间，达到出院标准的时间，以及住院时间(定义为从入院到出院的天数)。术前、术后24小时、48小时和2周使用QoR-15工具评估恢复质量(QoR)。

结果RESULTS

本研究共筛选273例患者，其中138例符合纳入标准。其中50例拒绝同意，4例在手术当天拒绝签署知情同意书，6例因COVID-19大流行而推迟。最终，78例患者被随机分为2个组（39例/组;图1），完成本研究，并进行初步分析。所有受试者的基线人口统计数据相似（表2）。研究组中有1例患者因蛛网膜下腔阻滞平面不足而需要改为全麻。62例患者（每组31例）术后第1天出院回家。2例患者（每组1例）6周失访（图1）。

图 1

表 2

主要结局指标：两组患者术后24h阿片类药物累积消耗量相似（平均值±标准差;研究组:23.7±18.0 mg vs对照组:29.3±18.7 mg;平均差[95% CI]，- 5.6 mg[- 2.7至13.9];P = 0.189;表3）。在任何评估时间点，组间阿片类药物消费也没有差异，直到术后6周（图2;表3）。无患者需要静脉自控镇痛补救。对照组有27例（69.2%）术中给予芬太尼辅助镇静，研究组仅2例（5.1%）。

表 3

图 2

次要结局指标，第一次阿片类药物给药时间无差异（研究组:635±337 min vs.对照组:574±347min;P = 0.437）。此外，在术后6周内的任何时间点静息疼痛评分均无统计学上的显著差异（表4）。将术中芬太尼剂量作为协变量进行调整后，所有主要和次要结局指标的组间差异仍然存在。

表 4

术后，两组患者的活动范围（包括主动和被动）均较基线下降，但所有患者在术后第1天的平均步行距离均大于50m（表5）。两组患者达到出院标准的时间/总住院时间也相同（表5）。两组患者满意度同样高。

表 5

除了PACU低血压外（研究组:64.1% vs.对照组:33.3%，P = 0.010），两组的副作用发生率相似。两组围术期心率相似，均保持在正常范围内（50 ～100次/min）。术后第1天早上的血糖水平在两组之间没有统计学差异，尽管再次静脉注射地塞米松，但在所有时间点血糖水平都保持在正常范围（5～9mM）内(表6)。没有患者出现局麻药毒性症状。

表 6

总结CONCLUSION

在联合关节周围局麻药浸润、鞘内吗啡、单次收肌管阻滞和地塞米松的情况下，额外的iPACK阻滞、右美托咪定静脉注射、氯胺酮静脉注射、地塞米松静脉注射和重复的收肌管阻滞注射并不能进一步减少阿片类药物的消耗，疼痛评分或改善全膝关节置换术后的功能恢复。

原始文献：

Muñoz-Leyva, Felipe et al. “No Benefits of Adding Dexmedetomidine, Ketamine, Dexamethasone, and Nerve Blocks to an Established Multimodal Analgesic Regimen after Total Knee Arthroplasty.” Anesthesiology vol. 137,4 (2022): 459-470. 

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