指南丨加拿大更新心血管病预防和管理指南，要点速览

近日，加拿大更新了初级医疗机构心血管病预防和管理指南，也是自2008年首次发布以来的第4次更新。以下为新版指南的推荐要点。

充血性心衰  

1. 在没有禁忌症的情况下，建议HFrEF患者应接受联合治疗，包括来自以下类别的1种循证药物：ARNI（或ACEI/ARB）、β受体阻滞剂、MRA、SGLT-2抑制剂。

2. 如果患者接受适当剂量的目标靶向治疗后仍有症状，建议使用ARNI替代ACEI或ARB。

3. 建议ACEI不耐受、急性心肌梗死伴心衰或心肌梗死后LVEF<40%的患者在心肌梗死后尽快安全使用ACEI或ARB。

4. 建议急性心肌梗死且LVEF≤40%、有心衰症状或糖尿病的患者进行MRA治疗，以降低死亡率、心血管死亡率和心血管事件住院率。

5. 无论是否合并2型糖尿病，建议在HFrEF患者中使用SGLT-2抑制剂，以改善症状和生活质量，并降低心衰或心血管死亡或两者合并的住院风险。

房颤  

1. 建议大多数年龄≥65岁或CHADS2评分≥1的房颤患者使用口服抗凝药。非瓣膜性房颤患者，有口服抗凝药治疗指征时，建议优选直接口服抗凝药（阿哌沙班、达比加群、艾多沙班或利伐沙班）而不是华法林，建议华法林用于机械人工瓣膜患者、房颤患者和中度至重度二尖瓣狭窄患者。

2. 接受口服抗凝药的房颤患者应在基线时进行肾功能评估，至少每年进行一次，以检测潜在的肾脏疾病，确定口服抗凝药是否合适并调整药物剂量。

3. 65岁以上或者CHADS2评分≥1且合并稳定性冠脉疾病或主动脉疾病的房颤患者，建议单独使用口服抗凝药。大多数虚弱的老年房颤患者建议口服抗凝药物。

4. 起始口服抗凝治疗后出现胃肠道或泌尿生殖系统出血的患者，建议在确定出血原因并进行纠正后，卒中高危的患者应尽快重新开始抗凝治疗。

5. 建议将β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫卓或维拉帕米）作为无明显左室功能障碍患者心率控制的一线药物。

建议将循证β受体阻滞剂（比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔）作为在急性护理环境下对有明显左心室功能不全（LVEF≤40%）、血流动力学稳定型房颤患者进行心率控制的一线药物。

动脉粥样硬化性心血管疾病  

1. 对于已确诊心血管疾病的患者，应使用低剂量阿司匹林治疗（81-162 mg）来预防心血管事件。不再推荐糖尿病患者使用阿司匹林作为心血管疾病的一级预防。

2. 所有心血管疾病患者的二级预防治疗推荐使用高强度他汀，不能耐受高强度他汀的患者，建议使用最大耐受剂量。

高血压  

1. 对于≥50岁、收缩压≥130 mmHg的高危患者，应考虑强化降压，使收缩压≤120 mmHg。强化管理应以AOBP测量为指导。建议选择性强化治疗，对某些高危人群应采取谨慎措施。

2. 对于无大血管靶器官损伤或其他心血管危险因素的患者，当平均舒张压≥100 mmHg或平均收缩压≥160 mmHg时，应给予降压治疗。

存在大血管靶器官损伤或其他独立心血管危险因素的情况下，对于平均舒张压≥90 mmHg或平均收缩压≥140 mmHg时，应强烈考虑降压治疗。

3. 初始治疗可使用单药或联合治疗，联合用药推荐组合为ACEI+CCB、ARB+CCB、ACEI或ARB与利尿剂的组合。使用噻嗪类利尿剂或噻嗪样利尿剂单药治疗的患者应避免低钾血症。

非二氢吡啶CCB与β受体阻滞剂合用时应谨慎。α受体阻滞剂不推荐作为无并发症高血压的一线药物；β受体阻滞剂不推荐作为60岁及以上无并发症高血压患者的一线治疗药物。

4. 对于心血管或肾脏疾病患者，包括微量白蛋白尿，或除了糖尿病和高血压外还有心血管危险因素的患者，建议将ACEI或ARB作为初始治疗。

5. 不同情况下初始用药的选择：

对于大多数伴有冠状动脉疾病的高血压患者，推荐使用ACEI或ARB。

对于高危高血压患者，在采用联合治疗时，应进行个体化选择。ACEI与二氢吡啶CCB的组合优于ACEI与噻嗪或类噻嗪利尿剂的组合。

对于稳定型心绞痛但既往无心衰、心肌梗死或冠状动脉搭桥手术的患者，β受体阻滞剂或CCB均可作为初始治疗。

对于近期发生心肌梗死的患者，初始治疗应包括β受体阻滞剂和ACEI。如果患者对ACEI不耐受，可以使用ARB。

对于有慢性高血压、妊娠高血压或子痫前期的妊娠患者，平均收缩压>140 mmHg或舒张压>90 mmHg建议进行降压治疗。最初的降压治疗应采用以下一线药物的单药治疗：口服拉贝洛尔、口服甲基多巴、长效口服硝苯地平或其他口服β受体阻滞剂（醋丁洛尔、美托洛尔、吲哚洛尔和普萘洛尔）。

母乳喂养患者可使用的降压药包括拉贝洛尔、甲基多巴、长效硝苯地平、依那普利或卡托普利。

糖尿病  

1. 对于年龄≥40岁或高危人群，应使用风险计算器，每3年进行一次空腹血糖或糖化血红蛋白（A1C）或两者兼有的糖尿病筛查。对于使用风险计算器的高危人群或具有糖尿病其他风险因素的人群，应考虑进行更早的检测或更频繁的随访。

2. 符合以下任意一条标准即可诊断为糖尿病：

空腹血糖≥7.0 mmol/L；

A1C≥6.5%（适用于不存在影响A1C准确性因素的成人，不适用于疑似1型糖尿病患者）；

75 g糖耐量检查中，2h胰高血糖素≥11.1 mmol/L；

随机胰高血糖素≥11.1 mmol/L。

3. 糖尿病患者应全面降低心血管风险：

糖尿病病程早期A1C≤7.0%；

收缩压<130 mmHg，舒张压<80 mmHg；

大多数成年糖尿病患者需要额外的血管保护药物；

维持健康的体重；

合理膳食、定期运动、戒烟。

4. 糖尿病合并高血压患者，应将血压降低至收缩压<130 mmHg和舒张压<80 mmHg。

5. 对于大多数1型或2型糖尿病患者将A1C降至≤7.0%，可降低微血管并发症风险，如果是病程早期，可降低心血管并发症风险。

2型糖尿病患者将A1C降至≤6.5%，可降低慢性肾病、视网膜病变风险。

6. 对于合并ASCVD、心衰或慢性肾病的2型糖尿病成人患者，应选择具有心血管或肾脏获益的药物。

ASCVD合并2型糖尿病的患者，推荐使用GLP1-RA或SGLT-2抑制剂可降低主要心血管不良事件风险、心衰住院风险及肾病风险；

心衰（射血分数<40%）合并2型糖尿病的患者，如果eGFR为>30 mL/(min/1.73 m2)，应使用SGLT-2抑制剂以降低心衰住院或心血管死亡的风险；

2型糖尿病的患者合并慢性肾病且eGFR为>30 mL/mL/(min/1.73 m2)的患者，推荐使用SGLT-2抑制剂以降低肾病进展、心衰住院或心血管不良事件风险；GLP1-RA或许可以降低心血管不良事件的风险。

7. ACEI或ARB的剂量已被证明具有血管保护作用，应用于降低患有1型或2型糖尿病并伴有以下任何一种疾病的成年人的心血管风险：心血管疾病患者，年龄≥55岁、有其他心血管危险因素或终末期器官损伤的患者，或微血管并发症患者。

8. 使用非胰岛素类降糖药物无法达到控糖目标的患者，如果优先考虑低血糖风险或防止体重增加，应考虑添加基础胰岛素方案，而不是预混胰岛素或仅注射胰岛素。

接受基础胰岛素治疗的2型糖尿病患者，如果优先考虑降低低血糖风险，应考虑长效胰岛素类似物，而不是中效胰岛素，以降低夜间和症状性低血糖的风险。

血脂异常  

1. 建议年龄> 40岁、或有其他特殊情况的任何年龄的个体进行脂质或脂蛋白筛查。

2. 建议甘油三酯>1.5 mmol/L的患者，使用非HDL-C或ApoB代替LDL-C作为筛查的首选指标。

3. 建议对LDL-C≥3.5 mmol/L的中等风险个体（改良FRS 10%-19%）采用他汀类药物治疗，以降低CVD事件的风险。LDL-C<3.5 mmol/L但ApoB≥1.2 g/L或非HDL-C≥4.3 mmol/L的中危人群，或≥50岁男性和≥60岁女性、心血管危险因素≥1的个体，也应考虑他汀类药物治疗。
卒中  

1. 卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者均应监测血压并进行血压管理。

2. 有过缺血性卒中或TIA病史的患者，推荐降压治疗以实现血压<140/90 mmHg的目标。

3. 在48小时内出现与新发急性卒中或TIA事件一致的症状（特别是短暂性局灶性运动或言语症状，或持续性卒中症状）时，处于卒中复发的最高风险，应立即送往具有卒中管理能力的急诊科。
4. 对于缺血性卒中或TIA患者，建议长期抗血小板治疗作为卒中二级预防的策略，以降低卒中复发和其他血管事件的风险，除非有抗凝指征。
5. 对于卒中二级预防的长期用药，阿司匹林（80-325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）或阿司匹林联合双嘧达莫都是合理的，取决于患者的情况和临床情况。
6. 合并房颤的缺血性卒中或TIA的患者，强烈建议口服抗凝药治疗，优于阿司匹林和双联抗血小板治疗。
合理膳食与健康生活方式  

1. 营养食品是健康饮食的基础，应经常食用蔬菜、水果、全谷物和蛋白质食品，首选植物性蛋白质食品。蛋白质食品包括豆类、坚果、种子、豆腐、强化大豆饮料、鱼、贝类、鸡蛋、家禽、瘦肉（包括野味）、低脂牛奶、低脂酸奶、低脂开胃酒和低脂低钠奶酪。富含不饱和脂肪的食物应该取代富含饱和脂肪的食品。水应该是首选饮料。

2. 加工或预制食品和饮料会产生过量的钠、游离糖或饱和脂肪，破坏健康饮食，应减少摄入。

3. 建议戒酒或减少酒精摄入，≤2杯/天，以预防高血压。

4. 为预防高血压或帮助降低血压，高血压患者应控制钠摄入减少到2000 mg/天（5 g盐）。

5. 有卒中风险或已确诊卒中的患者，应评估血管疾病危险因素、生活方式（饮食、钠摄入量、运动、体重、酒精摄入量和吸烟）以及口服避孕药或激素替代治疗的情况。

6. 对于以前不活动或久坐不动的人群，开始运动前最好制作全面的方案。为了达到最佳的健康效益，建议做一个渐进的、个体化的计划，目标能量消耗为每周大部分时间进行30-60分钟的中等到剧烈的体育活动。使用实用工具来促进身体活动，如计步器、智能手表或手机，可能有助于提高运动依从性。

7. 每周大部分时间进行30~60分钟中等到高等强度的有氧运动可以实现：少量减少体重和脂肪；减少腹部内脏脂肪和异位脂肪；有利于减肥后保持体重，提高心肺适能和活动能力。

8. 患者的吸烟情况应定期更新，医疗保健从业者应明确建议患者戒烟。

9. 条件允许的话，应向有意向戒烟者提供咨询服务和戒烟药物。

10. 全面评估病史，以确定体重增加的根本原因、肥胖并发症和潜在的治疗障碍。

11. 药物减肥适用于BMI≥30 kg/m2或BMI≥27 kg/m2但伴有肥胖相关并发症的患者，同时进行医学营养治疗、身体活动和心理干预（利拉鲁肽3.0 mg、纳曲酮-安非他酮联合用药、奥利司他）。

12. BMI≥40 kg/m2或BMI≥35 kg/m2、至少有1种肥胖相关疾病者，可考虑减肥手术。

来源：Rahul Jain, James A. Stone, Gina Agarwal, et al. Canadian Cardiovascular Harmonized National Guideline Endeavour (C-CHANGE) guideline for the prevention and management of cardiovascular disease in primary care: 2022 update. CMAJ, 2022 November 7;194:E1460-80. doi: 10.1503/cmaj.220138

排版：医心编辑部

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