当前是否还需要经皮肾镜取石术？

De Lorenzis E, Zanetti SP, Boeri L, Montanari E. Is There Still a Place for Percutaneous Nephrolithotomy in Current Times? J Clin Med. 2022 Aug 31;11(17):5157. doi: 10.3390/jcm11175157. PMID: 36079083; PMCID: PMC9457409.

当前是否还有经皮肾镜取石术的地方？

在过去的几十年中，尿石症的手术治疗发生了巨大的变化。如今，泌尿外科（包括经皮和逆行干预）代表了绝大多数泌尿系结石的解决方案。欧洲泌尿外科指南 [ 1 ] 推荐经皮肾镜取石术 (PCNL) 作为治疗大于 2 cm 的肾结石的一线选择，其次是逆行肾内手术 (RIRS) 或体外冲击波碎石术 (ESWL) 作为二线治疗。对于 1 到 2 厘米的结石，ESWL 和腔内泌尿外科被认为是同样有价值的选择，而对于小于 1 厘米的结石，仅在 ESWL 的 RIRS 失败或不利条件的情况下才建议使用 PCNL。自从第一次描述这些技术以来，输尿管镜和经皮器械都有了很大的发展，变得越来越复杂和微创。输尿管镜检查的历史始于 1912 年，当时 Hugh Hampton Young [ 2 ] 用小儿膀胱镜意外进入了扩张的输尿管。随后，制造了更长更薄的器械来探查输尿管。肾结石治疗的游戏规则改变者以柔性输尿管镜的引入为代表，它允许逆行进入肾腔。视觉系统的进步技术进步，从光纤到数字视频芯片，仪器的小型化，主动和被动偏转机制的发展，以及复杂的碎石术和腹腔探针的发展，使柔性输尿管镜检查成为一种革命性的技术，并迅速改变泌尿系结石治疗的典范。随着时间的推移，内窥镜探头（如激光纤维和篮子）也有了很大的改进，使体内碎石术和腹腔镜手术更快、更有效。为了克服可重复使用的柔性输尿管镜的易碎性和灭菌问题，

RIRS 的主要局限性表现为大结石碎石后难以取出大量碎片以及冲洗和肾内压力之间的复杂平衡。事实上，需要持续冲洗肾腔以提高能见度，但不平衡的液体排空可能会导致收集系统的压力升高，潜在的细菌和毒素会回流到血液中，从而导致感染并发症 。

由于这些原因，为了限制手术时间和预防并发症，大结石不能通过单一的 RIRS 手术进行治疗，而是可能需要多次治疗，使患者面临重复麻醉和输尿管损伤和狭窄的风险。经皮肾脏手术于 1954 年开始发展，当时一位放射科医师首次穿刺肾积水肾盂以获得经皮肾盂造影 [ 4 ]。1976 年，Johansson 和 Fernström 首次报道了在纯透视控制下通过成熟的预先存在的经皮通路提取肾结石 [ 5 ]。

1980 年代，全球 PCNL 的先驱们通过 22-26 Fr 通路完善和描述了经皮技术，并将视觉内窥镜控制和体内碎石术的概念应用于 PCNL [ 6 , 7 , 8 ]。1998 年，第一个用于成人患者的 mini-PERC 系列发表，以减少与标准 PCNL 相关的失血、疼痛和住院时间 [ 9 ]。使用经皮 13-Fr 输尿管镜鞘，效果满意，并发症发生率低。在接下来的几年中，制造了具有 12-18 Fr 通路鞘的 mini-PCNL 特定装置，并且由于用于碎石术的高功率钬：YAG 激光器的发展，该技术进一步发展 [ 10 ,11、12 ]。_ 2011 年，第一个具有 4.8 Fr 全视针的微型 PCNL [ 13 ] 进行了，2013 年，描述了具有 11-13 Fr 通路直径的超微型 PCNL (UMP) [ 14 ]。据报道，小口径 PCNL 的主要优势是减少出血并发症 [ 15 ]。然而，较小的仪器也有一些限制，例如减少碎石和腹腔探头的选择、碎片检索困难、手术时间更长、视野减少和肾内压力 (IRP) 更高 [ 16 ]。为了克服这些限制，近年来开发了吸入集成 mini-PCNL 系统，例如 Super Mini PCNL (SMP) 和通过 Clear Petra 系统执行的真空辅助 mini-PCNL [ 17 ]。即使输尿管软镜的技术发展使其在大于 2 cm 的结石中也受到内科医生的欢迎，通常考虑到 PCNL 的特权，在确定最佳手术方法时需要考虑结石大小以外的其他参数。例如，结石位置、结石成分、肾盂-杯状体和肾脏解剖结构以及患者的习惯。特别是，经皮技术仍然在特定类别的结石和患者的治疗中占据首要地位：

鹿角石

感染结石

在逆行难以接近的肾盏中的结石

尿流改道患者的结石

骨骼畸形患者的结石

异常肾脏中的结石。

经皮肾镜取石术（PCNL）及其小型化改造通常被认为是大（> 20 mm）鹿角和感染结石的标准手术选择。此外，对于存在解剖畸形或难以接近的下极结石的较小结石（<20 mm），PCNL 是一种可行的替代逆行肾内手术 (RIRS) 的方法。然而，由于激光和内窥镜技术的进步，RIRS 正在扩大其适应症，从而降低并发症和缩短住院时间。

方法： 使用 PUBMED 数据库从成立到 2022 年 6 月进行文献检索，以探索 PCNL 在泌尿外科中的当前作用。分析涉及叙述性综合。

结果：PCNL 证实了其在治疗大而复杂的结石中的作用；此外，小型化 PCNL 变得更具竞争力，在输尿管软镜的经典适应症中占据一席之地。

3.1。PCNL的经典适应症：老而金

3.1.1。鹿角石

鹿角结石是涉及收集系统大部分的分支结石。通常，它们占据肾盂并分支成几个或全部肾盏。关于鹿角形结石的定义或将鹿角形结石分为“部分”或“完全”的体积标准，目前尚无共识。通常，完整的鹿角演算涉及所有收集系统。同时，部分鹿角形结石仅占据肾腔的一部分（例如，至少 2 个肾盏）[ 18 ]。鹿角形结石的两个例子如下图所示图 2.

图 2

CT扫描上的鹿角形结石。( a ) 完整的鹿角石占据整个肾盂腔；( b ) 偏下极鹿角形演算。

鹿角结石最常见的成分是磷酸镁铵和/或碳酸钙磷灰石。此外，胱氨酸和尿酸结石可以在鹿角结构中生长；草酸钙或磷酸盐结石的分支生长较少 [ 19 ]。

鹿角形结石的治疗目标是彻底清除结石、消除梗阻和恢复肾功能，同时将发病率降至最低。

PCNL 历来被认为是治疗鹿角形结石的护理标准 [ 18 ]。通常，这些结石的输尿管镜治疗被认为不如 PCNL，因为其无结石率 (SFR) 低且需要多次治疗 [ 19 , 20 , 21 ]。最近的一项荟萃分析探讨了输尿管镜检查与 PCNL 在前行和逆行联合方法治疗鹿角形结石中的整合 [ 22 ]。作者定义了这种协同方法的五个优点。首先，初始逆行碎石术可以促进导丝的经皮放置和管道扩张 [ 23]。其次，鹿角石可以通过肾镜和输尿管镜同时处理，节省时间。第三，如果结石分布在成角度的花萼中，输尿管镜更容易进入。第四，输尿管镜可用于将结石置换到肾镜更方便的位置，即所谓的“传球”技术 [ 24 ]。最后一个优点是使用柔性输尿管镜探查所有肾腔和输尿管以评估最终清除状态。

即使 PCNL 已成为大型复杂肾结石最常用的一线治疗方法，但此类结石的管理仍然是 PCNL 面临的最大挑战之一，并发症发生率可能更高，SFR 更低。

CROES 2011 年的一项研究发现，鹿角形结石术后发热、出血和输血更为常见，中位手术时间和住院时间更长 [ 25 ]。此外，将鹿角结石患者与非鹿角结石患者进行比较，分支结石患者的 SFR 较低（56.9% 对 82.5%），并且多次穿刺更频繁（16.9% 对 5.0%）。

对于鹿角形肾结石和大体积肾结石，争论围绕着在 PCNL 期间使用单道还是多道。选择应平衡发病率和结石清除率。理论上，随着输尿管数量的增加，失血量可能会增加。

可以计划多管 PCNL，因为单个管不能是治疗所有杯状分支的最佳通道。该程序已被证明在专家手中是安全可行的，并且与单道 PCNL [ 26 ] 相比，结石清除率更高。多道与单道肾功能丧失的百分比相似，但出血并发症在多道 PCNL 中更为常见 [ 26 , 27 , 28 , 29 , 30 ]。

为了降低多导管 PCNL 的发病率，可以使用小的通路鞘和灵活的范围，并且该过程可以在不同的会话中进行 [ 31 , 32 ]。此外，可以通过采取预防措施来减少并发症，例如超声引导下的穿刺和将碎石时间限制在 90 分钟 [ 33 ]。

在多道 PCNL 的背景下描述的另一种技术是在同一会话中将标准道 (24 Fr) 与迷你道 (16 Fr) 相结合 [ 34 ]。与单一标准道 PCNL 相比，标准道联合微道 PCNL 的输血率、术后 Clavien 评分和手术时间相似，但 SFR 显着更高，第二次 PCNL 发生率更低。

最近，即使是复杂的鹿角形结石，单次入路 PCNL 的结果也令人鼓舞。一项多机构研究表明，平均手术时间为 80.1 分钟，总体并发症发生率为 18%（Clavien-Dindo ≥ 3 级的 3.7%），输血率为 0.7%。仅在 18.2% 的病例中，在初次单通道 PCNL [ 35 ]后发现了 ≥ 4 mm 的碎片。

PCNL 的结果可能不仅受到结石体积的影响，还受到鹿角形结石的形态测量和肾脏解剖结构的影响。

骨盆系统形态学的研究对于计划正确的治疗类型和手术策略至关重要。例如，在具有广泛的肾盏漏斗的广泛收集系统的情况下，可以使用单个经皮管道进行所有肾盏的探查。涉及不利花萼的大结石负荷的存在可能需要额外的经皮通道来清除。

需要扭转排泄系统内的刚性肾镜以到达难以接近的花萼可以确定外渗和出血。

Mishra 等人的一项研究。[ 36 ] 开发了一种基于计算机断层扫描 (CT) 尿路造影鹿角形态测量的预测算法，以预测 PCNL 的区域和阶段的数量。创建的模型表明，单道单期 PCNL 更可能用于总体积小于 5000 mm 3且在不利的花萼内有少量结石（<5%）的结石。

关于患者的体位，俯卧位和仰卧位 PCNL 均适用于处理鹿角形结石，尽管上极入路在俯卧位入路中更为常见。然而，患者体位的最终决定取决于外科医生的偏好和经验。

随着微创技术的出现，腹腔镜和机器人肾盂切开术或萎缩性肾镜切开术被认为是 PCNL 或开放手术治疗大和/或复杂肾结石的替代方法。通常，当结石与解剖异常相关时，例如输尿管盆腔交界处阻塞或大的肾盏憩室，手术是首选。

一项开放手术与 PCNL 治疗完全鹿角结石的前瞻性随机比较表明，PCNL 与更短的手术时间和住院时间、更快的重返工作岗位和更低的术中并发症相关。术后并发症、结石清除率和肾功能改善在各组之间相似 [ 37 ]。

一项更新的荟萃分析比较了腹腔镜肾盂切开术和 PCNL 治疗大肾盂结石 [ 38 ]。腹腔镜肾盂切开术具有更高的SFR、更低的输血率、更少的出血、更少的术后发热和更低的再治疗率。PCNL 与较短的手术时间和住院时间有关。作者得出结论，PCNL 仍适用于大多数病例，腹腔镜肾盂切开术可作为选定病例的替代手术。

3.1.2。感染结石

感染与肾结石之间的关系是众所周知的。磷酸镁铵（鸟粪石）和三磷酸肾结石是由产脲酶病原体引起的尿路感染，包括革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌（如变形杆菌、葡萄球菌、假单胞菌、普罗维登斯菌和克雷伯氏菌）。

鸟粪石占送去分析的石头的 2-15% [ 1 ]。

感染是鹿角形结石最常见的病因之一，在这些情况下，它可以迅速生长（在 4-6 周内），占据整个收集系统。

除了负责结石成分外，细菌还可以定殖其他类型的结石 [ 39 ]。术语“感染性结石”，或者更好的“感染性结石”，也可能与这种类型的结石有关，在这种情况下，还包括草酸钙和磷酸钙。

术前诊断鸟粪石没有金标准；如果在中游培养中存在产生脲酶的细菌，在短时间内出现鹿角生长，以及 CT 上的低且异质的 Hounsfield 单位值，则可以怀疑它们。

鸟粪石形成的危险因素是女性、极端年龄、糖尿病、尿路畸形/梗阻、尿流改道、神经源性膀胱、尿淤滞和留置导尿管 [ 40 ]。

鸟粪石的治疗主要基于三大支柱：（1）彻底清除结石碎片；(2) 初始抗生素治疗和维持无菌尿液不使用抗生素；(3) 预防复发[ 41 ]。

完全清除所有石头材料至关重要，因为剩余的碎片可以作为新石头形成的病灶，同时考虑到这些石头的快速生长。如果残留碎片留在原处，复发率非常高[ 42 ]。

抗生素可以抑制菌尿，但很少能在结石存在的情况下完全消除感染。

去除感染结石的金标准方法是 PCNL。在极少数情况下，当这种方法不可行时，例如盆腔肾、肾后结肠或脊柱畸形导致无法经皮进入肾脏，可以考虑进行萎缩性肾镜取石术。

ESWL 对鹿角感染结石的作用有限，因为它在治疗大结石负担方面的功效较低。此外，在这部分结石中，ESWL 可能与潜在的并发症有关，包括败血症、肾周血肿和 steinstrasse 引起的阻塞性肾病。

考虑到大多数情况下，鹿角形结石由鸟粪石组成，磷酸铵镁结石的手术治疗通常与前面描述的鹿角形结石相似。

逆行输尿管软镜、辅助 mini-PCNL 输尿管和软肾镜可与 PCNL 联合用于治疗鹿角感染结石，作为 PCNL 的有效辅助手段以实现最佳 SFR。

由于细菌的存在，感染性结石治疗后可能会出现感染性并发症，尽管术前进行了足够的抗生素治疗。

最近的一项研究确定了 PCNL 治疗鸟粪石后尿毒症的一些预测因素：较高的术前白细胞计数、较大的总结石表面积、术前支架、最近使用抗生素和梗阻性尿路病变 [ 43 ]。在另一项研究中，在接受 PCNL 治疗的鸟粪石患者中，败血症的发生率大约是其四倍。在多变量分析中，术前存在多重耐药菌尿和血清肌酐升高是脓毒症的独立风险预测因子 [ 44 ]。

3.1.3. 下极难以接近的杯和套娃技术

许多患者下极结石可能保持无症状；然而，由于这些结石进入下肾盏的解剖结构复杂，并且碎石术后难以清除碎片，因此这些结石的治疗具有挑战性。

无论结石大小如何，在不利的解剖条件下，例如长花萼、狭窄的漏斗部和陡峭的漏斗-骨盆角 (IPA)，PCNL 都可以作为下极结石的选择 [ 1 ]。

在这些情况下，ESWL 的功效是有限的。例如，在 IPA 小于 90 度、漏斗部宽度 ≤ 5 mm 和漏斗部长度 > 3 cm 的情况下，ESWL 成功率仅为 17% [ 45 ]。

Sampaio 等人提出了一种测量 IPA 的技术 [ 46 ]。从两条线的交点测量漏斗-骨盆角。第一条线将输尿管近端的中心轴与输尿管盆腔交界处的中心轴连接起来，而第二条线平行于结石所在的下萼中主要漏斗部的方向。

尽管范围完全偏转，IPA 也可以通过阻止进入下极来影响柔性输尿管镜检查的成功。此外，使用辅助仪器（激光纤维、篮子）可以进一步减少这种偏转。

值得注意的是，一项评估可重复使用的柔性输尿管镜损伤发生率的研究发现，31/32 的损伤器械用于探查下极 [ 47 ]。作者还证明，下肾极多处大块结石的激光碎石术和陡峭的 IPA (≤50°) 是输尿管软镜损伤的主要危险因素。

Geavlete 等人得出结论，急性 IPA (<30°) 或长漏斗部 (>3 cm) 与角度减小之间的关联可能对输尿管镜检查的成功率产生重大影响 [ 48 ]。

最近的一项研究证实，IPA 低于 90 度、较大的结石负荷和下极结石与残留结石碎片和逆行输尿管软镜镜检查后需要重复手术具有统计学显着相关性 [ 49 ]。

技术进步改善了内窥镜的偏转，但是，在解剖预测因素为负和结石负荷中等的情况下，应考虑其他方法，例如小型化 PCNL。最近的一项荟萃分析比较了 mini-PCNL（直径在 14 到 22 Fr）和 RIRS 治疗 10-20 mm 下极结石 [ 50 ]。与 RIRS 相比，Mini-PCNL 与更高的成功率相关，但具有相似的安全性，并且在透视和手术时间、住院和总体并发症发生率方面没有差异。

另一个针对患者解剖结构和结石特征量身定制的手术治疗示例是所谓的套娃技术 [ 51]。这种策略使我们能够动态地和术中调整管道大小以适应肾盂系统的解剖结构。这种方法的一些适应症包括：肾盏鹿角状结石、包含结石的狭窄漏斗部，或在穿刺肾盏后无法将导丝推向肾盂和输尿管。该策略意味着最初采用小尺寸的管道以进行最小的碎石术，从而创造足够的空间将安全导丝插入系统。在此之后，通过稳定的通路，评估花萼和结石之间的解剖关系，并且可以进行充分和安全的管道扩张。

3.2. PCNL的特殊适应症

3.2.1。骨骼畸形

脊柱畸形（脊柱侧凸、脊柱后凸或脊柱后凸）是由脊柱胸椎和/或腰椎区域的病理性弯曲引起的，通常与全身受累有关，包括心脏、泌尿生殖系统、肺部和神经系统异常 [ 52 ]。据估计，在一般人群中，脊柱侧弯影响 2% 的女性和 0.5% 的男性，尽管根据脊柱侧弯的具体定义和正在研究的患者人群，发病率可能会有很大差异 [ 53 ]。尿石症是脊柱畸形患者的常见病症，可能由制动、排尿功能障碍、代谢紊乱（如高钙血症）和慢性泌尿系统感染引起 [ 54 ]（图 3）。据报道，这些患者患尿路结石病的风险高达 20% [ 54 , 55 ]。

图 3 CT 扫描显示一名脊柱裂患者的多发肾结石。

此类患者肾结石的治疗很复杂；指示不明确，基于个人经验。诸如呼吸功能障碍、难以定位和稳定患者以及深刻的解剖变异等问题是造成复杂性的主要原因。

该人群中的绝大多数石头是柔软且不透射线的。因此，如果没有医疗禁忌症，可以推荐 ESWL 作为一线治疗选择。然而，ESWL 可能在技术上具有挑战性，并且在该患者群体中效果不佳，因为很难实现正确的定位，使波集中在目标上变得困难 [ 56 ]。ESWL 后片段通过可能会受到异常肾脏位置的阻碍，并且由于患者体位问题，ESWL 后发生肾实质和血管损伤的风险可能更高 [ 57 ]。

由于解剖结构的变化，输尿管镜检查 (URS) 难以限制，并且这些患者典型的高结石负荷可能需要多次手术 [ 58 ]。一些出版物 [ 59 , 60 ]描述了 35.7-75% 的 SFR 和 40% 的并发症发生率。

PCNL 已逐渐成为骨骼异常患者肾结石的首选治疗方案。尽管如此，在对这一人群进行经皮手术之前，应该解决几个问题。

严重的脊柱侧弯可能导致胸部或骨盆畸形，从而改变内部解剖结构，并增加 PCNL 期间损伤邻近器官的风险。脊柱侧弯对人体的影响会限制肺通气，从而导致呼吸功能障碍。必须仔细评估 PCNL 期间的麻醉类型和患者体位。与俯卧位相比，患者在 PCNL 期间的仰卧位可以更好地控制气道并改善通气 [ 53 , 61]。此外，如果需要，逆行输尿管镜检查可与仰卧位的 PCNL 结合使用。然而，以前的报告表明，俯卧位手术与仰卧位或侧卧位手术同样安全有效，其优势在于为进入建立和内窥镜器械的移动提供足够的空间 [ 53 , 62]。手术复杂性的关键决定因素是受累肾脏、弯曲脊柱和周围器官的相对位置。如果脊柱向肾结石的同侧凸出，很容易获得满意的位置和经皮进入肾脏，从而容易暴露。相反，如果目标肾脏位于弯曲脊柱的凹侧，则可能导致穿刺和扩张困难。由于胸骨和骨盆之间的空间有限，肾脏受到内脏的挤压，因此难以建立通路和碎石。

穿刺可在超声（US）、透视或CT引导下进行。超声可以准确观察肾脏的结构，提高邻近脏器的可视性，清晰地勾画出前后肾盏，避免血管损伤，多普勒血流成像。使用常规透视引导进入 PCNL 可能会增加肾结石和解剖异常患者周围器官受损的风险。超声引导的透视调整穿刺通过所需杯的杯子提供了许多优点，它是在这些情况下进入肾脏的首选方法之一。CT 引导提供具有精确解剖细节的横截面成像；但它需要一个两步程序，使患者和医生暴露在更多的辐射下，

在临床结果方面，很少有报道描述 PCNL 在脊柱畸形患者中的安全性和有效性。蒙塔纳里等人。调查了 8 名接受仰卧 ( n = 5) 或俯卧 ( n = 5) PCNL [ 53 ]的脊柱畸形患者。他们发现总体 SFR 为 88.8%，但并发症发生率为 40%，其中 20% 的患者需要输血，10% 的患者出现严重并发症。未报告周围器官损伤或麻醉相关并发症。

最近的一项研究发现，16 名脊柱畸形患者接受俯卧 PCNL [ 63 ] 治疗的 SFR 相似，为 93%。作者报告了 31.2% 的病例出现并发症，包括 12.5% 的输血和 6% 的主要并发症。Symons 等人报道了 29 名脊柱畸形患者的 39 例 PCNL，其中包括 10 名脊柱裂患者。他们经历了两次术后死亡和三种主要并发症，包括癫痫发作、吸入性肺炎和压力性坏死 [ 64 ]。最后，王等人。分析了对 72 名脊柱畸形患者进行的 84 个 PCNL 的数据 [ 61]。他们报告 SFR 为 89.9%，其中 4 名 (5%) 患者需要输血，20 名 (23.8%) 参与者出现术后发热。总体而言，已发表的数据表明，这组患者的 PCNL 具有挑战性但有效，同时考虑分期或附加手术以达到无结石状态，术后并发症的发生率略高。这主要与该队列的肾穿刺困难和术后感染并发症的风险较高有关。

3.2.2. 尿路结石

有几个因素会导致尿流改道患者的结石形成，包括尿淤滞、粘液形成和清除不足、细菌定植、出口梗阻和异物，例如用于重建下尿路的订书钉和不可吸收缝线 [ 65]。关于上尿路，常见的病因是粘液回流到上尿路和输尿管或输尿管-肠狭窄。此外，尿流改道通常利用结肠或回肠段，这会导致易形成结石的高氯代谢性酸中毒。尿流改道患者的逆行输尿管镜检查在技术上可能很困难，因为输尿管口可能难以识别，并且可能需要在曲折和扩张的输尿管中导航。与一系列解剖结构正常的患者相比，文献中报道的 SFR 较差 [ 66 , 67 ]。

由于这些原因，PCNL 通常是尿流改道患者的首选治疗方案。

钟等人分析了一系列 26 例膀胱切除术后尿路结石患者 [ 68 ]。对 19 例肾/上输尿管结石患者进行 PCNL，SFR 为 89.5%。只有 2 名 (7.7%) 患者出现术后并发症。值得注意的是，4名患者首次尝试单纯RIRS，但均因进入输尿管-肠吻合困难而失败。因此，通过经皮通路进行顺行输尿管软镜检查。在一项类似的研究中，20 名和 4 名患者在膀胱切除术和尿流改道后进行了 PCNL 和顺行 URS。总体 SFR 为 87.5%，仅 12.5% 的参与者报告了并发症 [ 67 ]。

总之，PCNL 是该人群肾结石安全有效的治疗选择；此外，输尿管中下段结石逆行失败后也应考虑顺行入路。

3.2.3。肾脏异常

肾脏异常源于胚胎发育的不同异常：异常上升、融合、旋转或这些的组合。解剖异常不仅会导致肾引流受损，还会增加尿石症的风险 [ 69 ]。

结石治疗程序的选择必须考虑到与肾脏解剖定位、结石位置、个体外科医生的技能和可用设备相关的难以进入的情况。

马蹄肾 (HSK) 是最常见的肾融合异常 [ 70 ]。肾盂前移和受累输尿管高位插入导致尿路异常引流，汇流障碍和尿淤滞，可能导致结石形成。在不同的系列中，HSK 患者的尿石症发病率在 20% 到 60% 之间变化 [ 71 ]。ESWL、URS 和 PCNL 都是 HSK 患者结石的潜在治疗选择。先前的研究表明，该人群中 ESWL 后的 SFR 是可变的（31-100%），但主要缺点是解剖异常，这可能会阻止大量病例中的碎片通过 [ 72 ]。

PCNL 和 URS 已被广泛研究用于治疗 HSK 人群中的肾结石。卡塔尔等人。调查了 49 名 HSK 患者提交 URS ( n = 29) 和 PCNL ( n = 21) [ 73 ]。URS 组的单次治疗和最终 SRF 分别为 71.4% 和 85.7%，PCNL 组分别为 81% 和 90.5%（所有p > 0.05）。URS组住院时间较短，但再治疗率较高。重要的是，各组的术后并发症相似。一项类似的研究比较了 2007 年至 2016 年间 50 名和 38 名 HSK 患者接受 URS 和 PCNL 治疗的结果 [ 71]。作者报告了在 URS (82%) 和 PCNL (84.2%) 后类似的 SFR，但需要更多的逆行手术才能达到结果。在术后并发症方面没有发现差异。最近，Vicentini 等人。进行了一项多中心研究，分析了 HSK 患者中的 106 例 PCNL，结果表明 SFR 和并发症发生率与无肾异常患者的手术相似 [ 74 ]。与俯卧位相比，仰卧位的结果相似。

在临床实践中，输尿管软镜的偏转和操作变得更加困难，因为 HSK 患者的骨盆更平坦，肾内空间更窄。肾脏的异常结构、输尿管的高插入和狭窄的漏斗盆角使手术更加困难，SFR 降低，并增加了第二次治疗的可能性。此外，HSK患者结石通过较为困难，因此URS期间结石碎裂应尽可能完整，从而增加手术时间，增加出血和感染并发症的风险。总之，结果表明 PCNL 在 HSK 患者的 SFR 和并发症方面与 URS 相当，但对额外手术的需求较低。

盆腔肾的发生是由于其在发育过程中未能上升，使其停留在骨盆边缘下方，位于骶骨上方和主动脉分叉的尾部 [ 75 ]。一般来说，盆腔肾的输尿管高度插入并且旋转不良，容易发生尿瘀和肾结石。因此，盆腔肾的方法是一个巨大的挑战。很少有研究描述盆腔肾中的 URS，SFR 范围为 75-85%，但所有研究都声称通过曲折的输尿管到达盆腔肾系统极为困难 [ 76 ]。

PCNL 是处理大量结石负荷的最常用方法，在盆腔肾脏中已被证明与正常肾脏一样有效 [ 77 ]。大野等人。分析了 26 名接受 PCNL 治疗的异位盆腔肾患者，报告了 88% 的 SFR，并发症发生率很少 [ 78 ]。

总体而言，文献表明 PCNL 在异位盆腔肾治疗中是可行的，与解剖结构正常的患者相比，结果相似。

肾移植后结石可能成为患者的并发症。移植肾中结石病的出现通常较晚，因为它们已失去神经支配，因此疼痛不是梗阻的典型特征。发热、血尿和肾功能恶化并不少见 [ 75 ]。由于膀胱圆顶/前壁输尿管膀胱造口术的角度和位置，URS 通常在技术上很困难，并且在小型病例系列中报告了 60-70% 的无结石率 [ 79 , 80 ]。使用超声引导或 CT 引导的穿刺将同种异体肾的前部位置促进 PCNL [ 81]。使用柔性输尿管镜顺行通路是管理输尿管结石以限制所需扩张的一种选择 [ 82 ]。以前的研究报告了在该人群中结合使用灵活的仪器和篮子时，PCNL 的 SFR 较高（66-100 % ） [ 83、84、85 ]。

在表格1我们总结了文献中报道的特定类别结石和患者的治疗结果。

表格1文献中报道的特定类别结石和患者的治疗结果。

4讨论

如前所述，逆行内窥镜器械的技术发展导致 RIRS 逐渐普及，对于大于 2 厘米的结石也是如此。Aboumarzouk 及其同事对这一主题进行了系统评价和荟萃分析，结果表明平均 SFR 为 93.7%（77-96.7%），对于平均大小为 2.5 厘米的结石具有良好的安全性[ 86 ]。然而，每名患者的平均手术次数为 1.6 次，并且荟萃分析中包含的所有研究均来自大量经验丰富的中心；随后，报告的结果可能无法在每个机构中重现。此外，Erkoc 等人的一项研究。比较 mini-PCNL 和 RIRS 对 2 到 3 cm 结石的疗效，表明单次手术后 mini-PCNL 的 SFR 明显高于 RIRS [87 ]。关于安全性，在这项研究中，mini-PCNL 的特点是需要更高的镇痛剂和血红蛋白损失，但没有增加输血需求，也没有更高的败血症或并发症发生率。

另一方面，经皮镜和通路鞘的小型化，加上最近引入的抽吸鞘，使 PCNL 的侵入性更小、效率更高，并且对较小的结石也很有吸引力。贾等人。据报道，对于 1 至 2 厘米的小儿上尿路结石，SMP 与 RIRS 相比，SMP 具有更好的 SFR、更低的再治疗率和更低的并发症发生率 [ 88 ]。在类似的结石大小范围（<2 cm）中，一项随机对照研究表明，SMP 与标准 PCNL 相比同样有效但更安全 [ 89 ]。事实上，尽管 SMP 的特点是手术时间更长，但它与更少的出血、更少的术后疼痛和更短的住院时间相关。

在 PCNL 演进方面，铥光纤激光器 (TFL) 是最新推出的激光技术。与经典的 Ho:YAG 激光相比，TFL 具有更小的纤维直径、减少的反冲、更高的频率和更短的碎石时间以及最小的附带组织损伤 [ 90 , 91 ]。因此，在临床实践中，其在肾结石治疗中的应用越来越受到重视。Enikeev 等人。报道了在 120 名患者队列中首次使用 TFL 在 mini-PCNL [ 92]。平均手术时间和激光准时时间分别为 23 分钟和 5 分钟。总体 SFR 为 85%，但注意到 17% 的并发症发生率。随后，同一组作者调查了 125 名患者在不同环境中使用 PCNL 和 TFL 的结果 [ 93 ]。总体 SFR 为 85%，报告的并发症极少，均与激光碎石术无关。值得注意的是，外科医生报告说反冲力极小且不存在，以及高频治疗方案的可见性更好。沙阿等人。分析了 54 名接受 TFL 和抽吸辅助肾造口鞘治疗的 mini-PCNL 患者的队列 [ 94]。作者报告了 100% SFR，只有 3 名患者出现 Clavien II 并发症。最近，Patil 等人。在一项非随机研究中比较了使用 TFL 或 Trilogy™ 进行的 mini-PCNL 的结果 [ 95 ]。两组 30 名参与者的术前患者和结石特征具有可比性。作者报告说，各组之间的 SFR 和术后并发症相似。总之，来自临床前和临床研究的数据表明，TFL 具有竞争潜力并被认为是 Ho:YAG 激光的替代品。其安全性和有效性，再加上减少的反冲效应，使 TFL 成为结石治疗的游戏规则改变者。然而，需要进行具有 Ho:YAG 比较的大型多中心、前瞻性和随机临床试验来证实上述观察结果。

总之，除了远未排除 PCNL 的经典适应症（鹿角和感染性结石、逆行性肾盏结石、尿路结石、骨骼畸形和肾脏异常）外，我们正在协助将小型化 PCNL 和柔性输尿管镜检查的适应症，在某些情况下，根据外科医生的偏好，这成为一种替代方案。

这意味着，在当今时代，经皮肾镜取石术不仅仍有一席之地，而且其在专业中心的应用甚至在以牺牲 RIRS 为代价而增长。

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