大的 肾结石的治疗仍是泌尿外科的难题

背景： 

经皮肾镜取石术（PCNL）目前仍然是大型或复杂肾结石的一线治疗方法。虽然它是一种微创手术，具有较高的无结石率（SFR），但仍然存在严重的并发症[  1  ]，如出血和术后败血症。 结石的大小与 PCNL [ 2  ]后并发症的总体发生率直接相关。因此，大肾结石的治疗仍是泌尿外科的一大难题。

对于大的或复杂的肾结石，理想的手术将是一种以最小的发病率和最少的手术次数达到完全无结石状态的手术。传统的标准程序是开放式肾镜取石术，后来演变为 PCNL 或逆行肾内手术 [  3  ]。随着腹腔镜手术技术的最新发展，腹腔镜肾盂切开术 (LPL) 经常被认为是 PCNL 或开放手术治疗大型或复杂肾结石的替代手术 [  4 ]。LPL有一些优点，第一个也是最明显的优点是大部分结石可以整体去除，其次是能够减少出血、减轻疼痛和降低发病率。尽管有潜在的优势，但它很少使用。

之前的一项荟萃分析 [  4  ] 评估了 LPL 和 PCNL 治疗大肾结石的疗效和安全性，发现 PCNL 和 LPL 对治疗这种情况有效且安全，但也发现 LPL 似乎更有利。最近，已经报道了几项额外的临床试验，比较了 PCNL 和 LPL 在去除大肾结石方面的效果。因此，我们进行了一项更新的荟萃分析，以比较 LPL 和 PCNL 在治疗大肾盂结石的疗效和安全性方面

经皮肾镜取石术（PCNL）仍然是大型（≥2 cm）肾结石的标准手术。然而，腹腔镜肾盂切开术 (LPL) 可用作替代管理程序。本研究的目的是比较 LPL 和 PCNL 在治疗大型肾盂结石的疗效和安全性方面。

方法： 2016 年 1 月使用电子数据库（Cochrane Central Register of Controlled Trials、Medline 和 EMBASE）进行了文献检索，以确定用于荟萃分析的相关研究。仅包括调查 LPL 与 PCNL 的比较研究。通过合并优势比 (ORs) 和平均差异 (MDs) 与 95% 置信区间 (CIs) 估计效应大小。

结果： 确定了五项随机研究和九项非随机研究进行分析，共涉及 901 名患者。与 PCNL 相比，LPL 提供显着更高的无结石率（OR 3.94，95% CI 2.06-7.55，P < 0.001），更低的输血率（OR 0.28，95% CI 0.13-0.61，P = 0.001），更低出血率（OR 0.20, 95% CI 0.06-0.61, P = 0.005），血红蛋白减少较少（MD -0.80, 95% CI -0.97 to -0.63, P < 0.001），术后发热较少（OR 0.38, 95% CI 0.21-0.68；P = 0.001），辅助手术率较低（OR 0.24，95% CI 0.12-0.46，P < 0.001）和再治疗率（OR 0.20，95% CI 0.07-0.55，P = 0.002）。然而，LPL 的手术时间和住院时间更长。LPL 和 PCNL 在中转开放手术和延长尿漏率方面没有显着差异。

之前的一项荟萃分析 [  4 ] 包括 7 项研究，其中 176 名患者接受了 LPL 和 187 名 PCNL，显示转化率、输血、长时间尿漏的等效性，并发现 LPL 组的 SFR 更高，出血和术后发热的发生率低于 PCNL 组。此外，既往研究结果显示，PCNL组手术时间和住院时间较短，LPL组血红蛋白水平下降较少。在本研究中，我们纳入了 14 项研究，涉及 432 名接受 LPL 和 469 名 PCNL 的患者，在 SFR、转化率、手术时间、住院时间、血红蛋白减少和术后发热方面发现了与之前的荟萃分析相似的结果。但是，就输血率而言，我们发现LPL组的输血率明显低于PCNL组，这与之前的荟萃分析结果不同。我们还发现 LPL 提供的辅助程序和再治疗率显着降低。造成这种差异的主要原因可能是先前研究和现在研究之间的样本量不同，这也是我们进行本研究的原因。

尽管在每项研究中以不同的方式评估 SFR，但结果显示，无论定义如何，LPL 在治疗后 3 个月提供的 SFR 在统计学上高于 PCNL。原因可能是LPL中大部分石头都可以整体去除。在PCNL组中，结石的崩解可能会留下一些残留的结石，这些结石可以形成结石复发的核，并且结石碎片的散落可能会降低成功率，这与LPL相比显着更高的辅助程序和再治疗率相关。目前，PCNL 是鹿角形结石患者的推荐治疗方案。然而，PCNL 后鹿角形结石的 SFR 仅介于 49% 和 78% 之间 [  22 ]。值得注意的是，对于复杂和大肾结石患者，LPL 可以被认为是 PCNL 的一种替代和可行的技术。甘地等人。[  23  ] 报道了 49 名鹿角结石（>3-4 cm）患者接受了 LPL，一次治疗的平均 SFR 为 90%，并发症较少，无输血，仅有 2 名患者出现尿漏（Clavien-Dindo IIIa 级） . 然而，两名患者的泄漏在 10 天后停止。

我们的结果表明，PCNL 的手术时间明显短于 LPL。众所周知，手术时间与入路类型、外科医生经验、患者个体差异、所用设备不同等诸多变量直接相关。在 LPL 手术中，关闭肾盂切开切口需要先进的腹腔镜技术。有时，肾盂组织脆弱，总是由长期慢性炎症引起，给肾盂切开切口的闭合带来诸多挑战[  17  ]，延长了手术时间。LPL 的较长时间通常与较长的学习曲线以及体内缝合和将结石送入内袋所需的时间有关 [  8  ]。然而，李等人。[  18 ] 将 178 例大肾盂结石患者随机分为两组，发现 LPL 的平均手术时间明显短于 PCNL，这可能是由于 LPL 中的结石可以整体去除。事实上，取石是 LPL 的主要限制之一。李等人。[  19  ] 使用柔性肾镜来克服这一困难，从而使方法更容易。随着泌尿外科机器人技术的发展，该接口可能会改善组织解剖、腹腔镜取石、体内重建和缝合的限制，从而有可能改善结果并拉平学习曲线。然而，对于机器人辅助肾盂切开术的相对结果和成本知之甚少，这是机器人手术中的一个主要考虑因素。

虽然 LPL 的操作时间较长，但这可以通过较低的并发症和较高的 SFR 来弥补。PCNL 患者继发于尿路感染 (UTI) 的术后发热范围为 2.8% 至 32.1% [  1  ]。肾结石是泌尿道的异物，可以让细菌在上面生长，然后成为细菌的储存库。它们被分解，细菌从结石中释放到收集系统中，这往往会导致菌尿、菌血症和临床尿路感染。最近的研究表明，残余结石是无内胎 PCNL 后发热的主要促成因素 [  24 ]。这一发现可能会转化为患者的临床益处，因为结石整体去除或 LPL 的较高 SFR 与术后发热的发生率较低有关。感染性休克，PCNL 后的发生率为 2.4% [  25  ]，是截石术后最危险的并发症之一，因为它可导致显着的死亡率。感染性休克的危险因素包括尿培养阳性、女性、肾功能不全、糖尿病、PCNL 期间冲洗液的高压、鹿角结石、感染的结石、留置导管、梗阻和手术时间（> 90 分钟）。 25  ,  26 ]。积极地，严格控制血糖和术前使用抗生素可以降低PCNL术后感染性休克的可能性。感染性休克的早期识别和及时综合治疗可降低病死率。此外，感染性或脓毒性并发症可能与腹腔镜入路有关。经腹腔入路的风险更大，因为这种入路可能会增加对腹部器官的干扰，增加术后腹腔感染和粘连的可能性。需要进一步的前瞻性随机对照试验来确定应采用哪种方法。

虽然 LPL 似乎更具侵入性，因为与仅进行一次经皮通路的 PCNL 相比，需要 3 或 4 次套管针穿刺，但 PCNL 使肾实质更容易受到损伤，并且往往导致各种并发症，例如肾单位损伤和流血的。PCNL 后出血很常见，这导致更频繁地使用输血，根据之前的报道，1-12% 的患者需要 [  1  ]。随着结石负荷的增加，PCNL患者不仅SFR下降，而且输血风险增加[  2  ]。严重出血的危险因素是上极通路、孤立肾、鹿角石、多次穿刺和缺乏经验的外科医生 [  27 ]。因此，PCNL 应由有经验的外科医生对有严重出血风险的患者进行。另一方面，这些患者不妨选择其他替代程序。我们的研究发现，LPL 提供了显着降低的输血率、更低的出血率和更少的血红蛋白减少。原因可能是LPL对肾实质无害。无论采用何种方法，有出血倾向的患者都需要仔细的术前、术中和术后管理，因为这两种方法都可能导致肾脏丢失。

对于转化率和长时间漏尿，无论我们或之前的荟萃分析如何，两组的结果相似。然而，在 LPL 组中发现更多的尿漏时间延长和住院时间更长。漏尿可归因于 LPL 后肾盂切开切口不完全闭合，这会延长住院时间 [  8  ]。腹腔镜手术中肾盂切开切口的闭合技术难度大，需要先进经验和高技能或机器人辅助手术。但随着体内缝合技术的进步，例如倒刺缝合 [  28  ]，尿漏已被最小化。此外，在腹腔镜肾盂成形术中使用带刺缝合线可显着减少缝合时间 [  29 ]，因此，这将缩短手术时间。

然而，通过适当的患者选择和充分的术前准备，可以最大限度地减少并发症。LPL 在经验丰富的人中肯定是安全可行的，但不应取代 PCNL，PCNL 仍然是大于 2 厘米的肾结石的金标准。这些程序在技术上具有挑战性，只能由经验丰富的腹腔镜外科医生执行。根据以往的研究，LPL 更适合需要同时进行肾盂成形术的泌尿畸形患者。有开放肾手术史的患者总是有明显的肾周粘连，这可能会影响 LPL 的成功或并发症发生率，而 PCNL 则不会 [  30 ]。因此，在这种情况下，PCNL 是首选的治疗方法。LPL 不能成为治疗肾盂肾结石的可行方式，这增加了长时间尿漏的发生率。总而言之，LPL 被认为是 PCNL 的一种成功的替代疗法，适用于没有既往手术史的肾外骨盆大肾结石的选定病例。此外，LPL 可被视为大型鹿角形结石的合理治疗选择，不能通过合理数量的访问和 PCNL 会话去除。

这项研究有一些局限性。首先，目前的分析是使用目前可用的比较研究进行的。然而，大多数研究是CCS，样本数量少，质量从低到中等不等。其次，发现研究之间的异质性对于几个参数来说很高。这种异质性可以通过手术实践、患者纳入标准、外科医生的经验、结果定义和标准的差异来解释。第三，分析没有将石头的形状和成分纳入评估，其中任何一个都可能在分析中引入偏差。由于上述限制可能会影响对我们研究结果的解释，它强调需要大规模、多中心的 RCT 来获得进一步的可靠结论。

结论

我们目前的研究结果表明，LPL 是一种安全有效的治疗大型肾盂结石患者的方法，具有更高的 SFR、更少的失血和更低的辅助手术率的优点。然而，PCNL 仍然适用于大多数情况，并且 LPL 可以用作具有良好案例选择的替代管理程序。

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