《中国恶性肿瘤学科发展报告（2021）》——肉瘤未来展望篇

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中国抗癌协会肉瘤专业委员会

概述

软组织肉瘤（soft tissue sarcoma, STS）是指起源于胚胎中胚层的机体间充质组织，具有局部侵袭性浸润生长，以及易于发生血行转移的恶性肿瘤。软组织肉瘤是由于吸烟、长期接触工业化学产品、慢性感染、遗传因素引起，通过手术治疗、化学药物治疗等方法可以缓解症状，但仍难以治愈，一般预后较差。目前，STS存在100多种不同的病理学亚型，常见亚型70余种，具有高度的异质性。在2021年度，软组织肉瘤在诊断和治疗方面都取得了众多突破性进展，而这些研究成果也已经逐步在临床治疗中得到应用。

1.病理诊断精准化及分子化

不断研发与分子遗传学相关的抗体，使基层单位的病理医生也能采用免疫组化方法初步筛查和辅助诊断涉及分子遗传学改变的瘤种，如新近研发的SS18抗体诊断滑膜肉瘤，DDIT3抗体诊断黏液样脂肪肉瘤，panTRK抗体除筛NTRK重排梭形细胞肿瘤等。 撰写或更新有关软组织和骨肿瘤病理诊断、免疫组化和分子检测等方面的专家共识和指南，以更好的指导与规范软组织和骨肿瘤的诊断规范。在中国抗癌协会肉瘤专业委员会的领导下，已组织了学组内病理专家共同商讨和更新了《软组织和骨肿瘤免疫组织化学检测专家共识（2022版）》，2022年也将更新《软组织和骨肿瘤分子病理检测专家共识（2022版）》。2022年部分病理专家也参与了《CSCO小圆细胞肉瘤诊疗指南2022年版》中病理部分和分子检测部分的执笔工作，为临床诊治小圆细胞肉瘤提供重要的参考。

2.免疫联合治疗未来可期

免疫联合治疗已经成为肉瘤免疫治疗的主流，包括免疫联合化疗、双免联合、免疫联合靶向。相较于单药免疫或靶向治疗/化疗，这些研究不仅获得了较高的客观缓解率数据，部分研究还显示出了较明显的PFS获益。目前这些研究均属于小样本非对照研究，相关结论还需要大型对照研究进行确证，但整体而言，免疫联合治疗在肉瘤领域已经被证明是一个值得探索的方向。同时，新型TCR-T细胞疗法Afamitresgene autoleucel对于传统治疗效果较差的肉瘤亚型的治疗初步显示出了疗效，滑膜肉瘤患者的ORR可达39.4%，MRCLS患者ORR为25%。随着研究的不断深入，肉瘤免疫治疗领域的研究逐步体现出“精准化”和“前线化”特征。肉瘤亚型众多，异质性强，免疫治疗、靶向治疗、化疗有各自的“优势”亚型，在联合中如何实现“互补”或“协同”，是临床研究设计中值得探讨的问题。此外，随着研究的不断深入，免疫治疗正逐渐从后线向二线甚至一线拓展。这些研究结果让我们对软组织肉瘤治疗的未来充满希望的同时，也为软组织肉瘤未来的治疗指明了一条新的康庄大道。

3.靶向治疗及免疫治疗疗效预测标志物

近年来，新型靶向药物为晚期不可手术或不能耐受化疗的软组织肉瘤（STS）患者提供了更多的治疗选择[11]。多个临床实验结果显示一些靶向药物能够延长患者无进展生存期及改善生活质量，改变了STS治疗格局。例如以安罗替尼为代表的抗血管生成小分子抑制剂成为大多数晚期软组织肉瘤二线治疗的首选方案[12]。另外有CDK4/6抑制剂、mTOR抑制剂、NTRK抑制剂和EZH2抑制剂等靶向药物用于特殊亚型晚期软组织肉瘤的治疗[13]。 以免疫检查点抑制剂、肿瘤疫苗和过继细胞疗法等为主的免疫治疗正在研究中。PD1抗体免疫治疗对部分肉瘤亚型如UPS和ASPS效果较好；NY-ESO-1的TCR-T免疫治疗晚期肉瘤和针对MAGE-A4抗原的TCR-T免疫治疗在滑膜肉瘤和粘液/圆细胞脂肪肉瘤取得了较好的效果。 寻找新的治疗靶点、改善耐药和探讨影响治疗预后的分子标志物是未来发展的重点和难点；将来可以通过探索免疫治疗联合靶向治疗或化疗来改善肿瘤的免疫微环境，为肉瘤患者提供更好的治疗手段和选择。

4.肿瘤微创治疗未来发展方向

肿瘤微创治疗技术的诞生和发展是时代的进步，且随时代的进步而不断发展。在骨与软组织肿瘤治疗领域，经皮骨水泥成形术（椎体、髋臼等骨成形术），射频消融术、微波消融术、冷冻消融术、I125放射粒子植入术开展的已较成熟，这些技术对不适合或失去手术机会的恶性肿瘤、转移瘤患者，可以有效地缓解症状，改善生活质量并间接的延长患者生存期。其中射频消融术已取代传统手术成为骨样骨瘤治疗的“金标准”[14, 15]。 不同种类的微创技术还可联合应用于肿瘤的治疗中，如骨水泥成形术联合I125放射粒子植入术，骨水泥成形术联合消融术治疗骨转移瘤，即可控制肿瘤局部进展还可以增加受累骨质的强度。[16-18] 近年来一些无创技术应用于肿瘤的治疗中，取得了较好的临床效果。如聚焦超声消融术具有无创、无辐射的优势，在未来的骨与软组织肿瘤微无创治疗领域具有很大的发展空间[16]。 核磁共振引导下聚焦超声消融术（Magnetic resonance-guided focused ultrasound, MRg‑FUS）是近年来应用于肿瘤治疗中的无创技术。它使用高功率超声能量来热凝固身体组织，是一种完全非侵入性的无创手术，具有靶区定位精准、无电离辐射的优势，同时可通过核磁共振实时测温，被认为是射频消融术最具吸引力的替代技术[19, 20]。

总结

软组织肉瘤发生部位广泛，组织来源多样，分化程度，治疗方式手段及疗效不一。因此基于不同发生部位，特别是肢体及深部软组织肿瘤涉及的科室广泛，手术方式，围手术期处理原则多样。除了肿瘤内科、放射治疗科、肿瘤相关的外科（骨科、腹部外科、泌尿外科、胸外科）、影像科、病理科以外，还需要介入科、血管外科整形外科及功能康复科、心理科等，使得的多学科协作特别重要。 软组织肉瘤常规病理分类繁多，少见、罕见病理类型比例较高。临床分型及分期对治疗的指导及预后的预测指导意义覆盖性有局限。因此，基于分子病理及基因遗传学的新的分级分期系统，有可能会更精准的影响治疗决策。特别，目前肿瘤的治疗已进入个体化、靶向治疗时代，大量分子靶向及免疫治疗药物越来越多的运用于临床，对于基于新的靶向药物免疫药物出现的背景之下，努力开拓新循证医学证据。

【主编】

蔡建强    中国医学科学院肿瘤医院

【副主编】

牛晓辉    北京积水潭医院

沈靖南    中山大学附属第一医院

郭   卫    北京大学人民医院

李建民    山东大学齐鲁医院

林建华    福建医科大学第一医院

肖建如    上海长征医院

【编委】（按姓氏拼音排序）

毕新宇    中国医学科学院肿瘤医院

陈   静    华中科技大学同济医学院附属协和医院

董   扬    上海交通大学附属第六人民医院

郭   征    空军军医大学西京医院

华莹奇    上海市第一人民医院

邵增务    华中科技大学同济医学院附属协和医院

汤小东    北京大学人民医院

屠重棋    四川大学华西医院

王   坚    复旦大学附属肿瘤医院

王   植    天津市天津医院

徐海荣    北京积水潭医院

徐邵年    辽宁省人民医院

尹军强    中山大学附属第一医院

张晓晶    辽宁省肿瘤医院

张   星    中山大学附属肿瘤医院

参考文献

[11]POLLACK S M, INGHAM M, SPRAKER M B, et al. Emerging Targeted and Immune-Based Therapies in Sarcoma [J]. J Clin Oncol, 2018, 36(2): 125-35.

[12]CHI Y, FANG Z, HONG X, et al. Safety and Efficacy of Anlotinib, a Multikinase Angiogenesis Inhibitor, in Patients with Refractory Metastatic Soft-Tissue Sarcoma [J]. Clin Cancer Res, 2018, 24(21): 5233-8.

[13]DICKSON M A, TAP W D, KEOHAN M L, et al. Phase II trial of the CDK4 inhibitor PD0332991 in patients with advanced CDK4-amplified well-differentiated or dedifferentiated liposarcoma [J]. J Clin Oncol, 2013, 31(16): 2024-8.

[14]TORDJMAN M, PERRONNE L, MADELIN G, et al. CT-guided radiofrequency ablation for osteoid osteomas: a systematic review [J]. Eur Radiol, 2020, 30(11): 5952-63.

[15]PARVINIAN A, WELCH B T, CALLSTROM M R, et al. Trends in Musculoskeletal Ablation: Emerging Indications and Techniques [J]. Tech Vasc Interv Radiol, 2020, 23(2): 100678.

[16]BUCKNOR M D, BAAL J D, MCGILL K C, et al. Musculoskeletal Applications of Magnetic Resonance-Guided Focused Ultrasound [J]. Semin Musculoskelet Radiol, 2021, 25(6): 725-34.

[17]SHARMA R, SAGOO N S, HAIDER A S, et al. Iodine-125 radioactive seed brachytherapy as a treatment for spine and bone metastases: A systematic review and meta-analysis [J]. Surg Oncol, 2021, 38(101618.

[18]CAZZATO R L, DE MARINI P, LEONARD-LORANT I, et al. Percutaneous thermal ablation of sacral metastases: Assessment of pain relief and local tumor control [J]. Diagn Interv Imaging, 2021, 102(6): 355-61.

[19]TEMPLE M J, WASPE A C, AMARAL J G, et al. Establishing a clinical service for the treatment of osteoid osteoma using magnetic resonance-guided focused ultrasound: overview and guidelines [J]. J Ther Ultrasound, 2016, 4(16.

[20]TEMPANY C M C, MCDANNOLD N J, HYNYNEN K, et al. Focused ultrasound surgery in oncology: overview and principles [J]. Radiology, 2011, 259(1): 39-56.