【文献导读】重症脓毒症和脓毒症休克患儿初始体液平衡相关结局

来源：Al-Eyadhy A, Hasan G, Temsah MH, et al. Initial Fluid Balance Associated Outcomes in Children With Severe Sepsis and Septic Shock[J]. Pediatr Emerg Care,  2022, Mar 1, 38(3): e1197/PEC.000012-e1117. doi:10.10000000002520. PMID: 34469401.

重症脓毒症和脓毒症休克患儿初始体液平衡相关结局

背景   
脓毒症是机体对微生物的反应，引起全身炎症和凝血级联反应激活。脓毒症患病率逐年增加，是美国1岁以下儿童第七大最常见的死亡原因。早期识别脓毒症对于成功治疗和更好的预后至关重要。目前的临床实践指南是具有特定治疗组合元素的目标导向疗法。脓毒症相关死亡率与多种因素有关。在脓毒症期间，由于缺乏向组织输送的氧气，将代谢从有氧途径转移到厌氧途径，导致高乳酸产生。一些研究表明，血乳酸水平与死亡率之间存在直接关系。早期抗生素治疗和液体复苏对于改善预后和缩短儿科重症监护病房（PICU）的住院时间（LOS）至关重要。

净液体平衡及其在脓毒症相关死亡率中的作用尚不清楚；研究表明，在最初24小时内积极使用液体治疗有助于复苏，而其他研究者认为这可能与不良结局和死亡有关。本研究旨在描述PICU脓毒症/脓毒症休克儿童接受三级护理后的特征和预后，并阐明最初24小时液体平衡与不良预后的可能关联。

研究方法   
本研究采用回顾性数据分析。研究对象为在2014年1月—2016年3月期间，在沙特阿拉伯1家三级护理教学医院PICU收治的所有疑似或证实为脓毒症或脓毒症休克的连续儿科患者（≤14岁），对他们的医疗记录进行回顾性分析。

使用预先设计的数据收集表从医疗记录中检索人口统计学、临床、实验室和结局指标（PICU中的死亡和LOS)。使用平均值±SD或中位数和四分位区间对数值变量进行描述性统计。以P < 0.05为差异有统计学意义。所有的计算都是使用社会科学统计包进行的（version 21.0; IBM Corp, Armonk, NY)。

结果   
本研究中共有47例患儿，占研究期间PICU中患儿总数的4.2%，13例（28%）死亡。表1显示了研究对象的人口统计学和临床特征。

表2死亡与非死亡组患者研究变量的比较。

图1显示了研究对象对脓毒症休克治疗的反应和死亡结果。47例患者中有15例（32%）对液体治疗有反应，而32例（68%）处于液体难治性休克状态，其中16例对儿茶酚胺有反应，另外16例对儿茶酚胺抵抗。16例儿茶酚胺抵抗患者使用了类固醇，其中3例休克纠正，而13例进展为难治性休克并最终死亡。

图2A显示了PICU入院24小时净液体平衡与实际死亡率之间的关系，而图2B显示了净液体平衡与入院后24小时死亡概率之间的关系，调整了年龄和疾病的严重程度（PIM-2评分）。两者均显示PICU入院24小时的液体平衡与死亡率之间呈显著正相关。

讨论   
与脓毒症相关的死亡率通常发生在PICU入院后的24小时内。因此，死亡率风险预测对于审计ICU内的护理提供非常重要。早期识别脓毒症的临床症状和体征对于成功的管理和更好的结果至关重要。启动简单的治疗和/或干预措施，如液体复苏、早期使用抗生素、维持氧合、通气和实现正常灌注，有助于降低脓毒症相关的脓毒症发病率和死亡率。 

在目前的实践中，静脉输液治疗是脓毒性患者初始复苏工作的一个组成部分。在PICU入院时对脓毒症患者进行复苏期间的积极液体治疗可能导致容量超负荷，从而导致不良结局。因此，需要提高认识来区分脓毒症液体管理的阶段，以适当调整液体量。体液正平衡可能与脓毒性患者的不良结局有关，但这一点尚不清楚。体液正平衡对脓毒症死亡率的影响可归因于多种机制，例如，体液超负荷对脓毒症引起的心肌功能受损产生负面影响。在我们的研究中，幸存者和非存活者之间的心血管衰竭，呼吸衰竭，AKI或贫血没有显著差异。然而，本研究的样本量过小可能限制了检测混杂因素的能力。另一种可能性是，此类患者的体液正平衡可能是疾病严重程度的标志，而不是不良结局和不良并发症的独立预测因素。此外，脓毒性患者的累积体液正平衡可能表明这些患者的病情更严重，因此，他们在初始复苏期间需要更多的液体，并且其疾病本身的严重程度与较差的结果有关。

导读思考

儿童脓毒症是常见的危重急症，对家庭和社会带来了极大的经济负担和不良后果，需及时发现和治疗。液体复苏治疗一直是脓毒症管理指南中最主要的推荐，但没有足够的证据支持它的正确使用。目前，鉴于有证据表明这种疗法会造成伤害，越来越多的人开始关注液体超载的潜在后果。现在正是进一步调查小儿脓毒症治疗当中沿用了很久的基本治疗（液体复苏）作用的成熟时机。近年来的研究开始关注限制性液体复苏的临床价值，包括重症胰腺炎CRRT患者中限制性液体复苏的应用价值较高，可降低患者的血乳酸、腹内压和血尿淀粉酶水平，缩短所需液体量和负平衡时间，有利于改善患者预后；可改善多发性骨折合并创伤失血性休克患者凝血功能，有助于改善患者心肌损害，降低病死率；早期限制性液体复苏治疗重症颅脑损伤患者能够有效改善患者凝血功能和复苏效果，降低并发生症发生率，并改善患者预后；在产科大出血急诊救治中效果十分显著，能够有效改善液体输入量、出血量和输血量、血流动力学指标、凝血功能指标、治疗效果等。综上，液体复苏有复杂的病理学机制，对儿童危重病的病程、严重程度和结局有重大影响，无法找到一个普适的指导方法，需根据具体情况制定个体化、精细化的复苏策略。

导读推荐文献

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导读供稿：重症监护专委会

导读思考：王琳　上海市浦东新区光明中医医院

审阅：庹焱

版式编辑：朱晓珺