“欺诈骗保”屡见不鲜，构建多维一体的医保监管体系或是破局关键

今年4月11日，一则关于重庆市发生的医保领域欺诈骗在相关媒体上广为流传。有关违法违规主体分别被采取罚款、约谈、移送司法机关等措施，违规使用的医保基金已全部追回。此次发布的典型案件涉及医院、药房、村卫生室、个人等，在违法案中，未参加医疗保险的人员冒用贫困户医保卡住院后享受相应医保待遇，涉及医保基金111072.97元，公安机关已立案侦办。

事实上，社会医疗保险欺诈骗保行为(以下简称“医保欺诈行为”)是一个全球普遍存在的严重问题，许多国家深受其害。据医疗保险反欺诈国际组织估计，各国每年因医保欺诈导致的损失总计约为2600 亿美元，相当于全球卫生支出的6%;来自美国反保险欺诈联盟的数据显示，美国医疗支出的3%-10%是由欺诈产生的。而在近年来，我国关于欺诈骗保案件屡见不鲜，国家审计署对2015年至2016年上半年医疗保险基金抽查审计的结果表明，我国923家定点医疗机构和定点零售药店 涉嫌骗取套取医保基金2.07亿元，医保个人账户1.4亿元资金被套现，根据国家医疗保障局 2019年医疗保障事业发展统计快报公开的数据显示，2019 年全国各地查处违法违规违约医药机构 26.4万家，处理违法违规参保人员3．31万人，全年共追回欺诈骗保资金115.56亿元。医保欺诈行为已威胁到医保基金的安全，所以，国家严厉打击各种欺诈骗保行为。

2015年底，我国全面取消定点医药机构资格审查，转为仅由医药经办机构与符合条件的定点医药机构签订服务协议。定点医药机构直接为参保人员提供医疗服务，医保经办机构负责医疗保险费用的审核、结算和支付工作。定点医药机构是市场经济活动中的私主体，作为医保基金支付与结算的中间机构。有的一些医疗机构为追求经济利益，可能因为一己私利，利用职业便利在提供医疗服务过程中骗取医保基金。

2018年9月起，国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，并组织开展飞行检查。涉及定点医药机构骗保的案例有62 起，主要的骗保行为可以分为三类：

1.虚假住院、诱导住院。近年来，地方多家医院以免费体检、免费治疗为诱饵劝说当地市民办理虚假住院，并为办理住院的市民发放优惠劵等福利，或者以“免费体检”为理由，吸引参保人到该院选点就医，在未经参保人同意的情况下，使用参保人信息冒名记账以骗取医保基金。通过该种方式欺诈骗保，医疗机构往往会使用编制以外的人员负责招慕“患者”，如果“患者”成功在此办理了就医手续，“患者”与招募者都会获得现金奖励。该违法行为被发现后，医疗机构辩称这是业务员个人行为，而非医疗机构行为。

2.伪造医疗文书。一些定点医药机构利用职业之便过度治疗、过度收费、挂床住院、伪造病历，甚至存在“一床多人”，“一人多次频繁住院”等情况，通过以上方式骗取医保基金是最低成本、最便捷的方式。病历应当是对患者病情和诊疗过程的真实记载，医疗机构对病历的伪造和篡改不仅使患者无法知悉其真实的身体状况、就诊情况，而且会影响患者后续就医过程中医疗人员对其病情的判断。

3.串换药品、耗材、物品、诊疗项目。个别医疗机构打着为患者考虑的幌子，想方设法地将一些原本不应纳人医保结算的项目和药品调整为纳人医保结算。以我国医保药品为例，纳入医保目录的药品大多是国民基础用药和大病用药等，保健品不再纳人医保。这并非是医保待遇的缩减，而是为了精准保障。只有把非必需的药品排除在医保药品目录以外，必需药品才可以进入医保目录，才能为患者提供精准保障。定点机构应当严格依据医保药品目录提供结算服务、不得私自串换药品，否则将会使得我国医保制度设立的目的落空。

由于这些骗保手段具有隐秘性，不易被察觉。目前，定点医药机构受利益驱使，骗取、套取医保基金的违法违规问题比较严重，给国家和人民带来了严重的经济损失，究其原因大致有以下四点：

首先，就监管主体而言，《条例》规定医疗保障、卫生健康、财政、公安等部门相互协作，共同履行监管职责。该条规定意在加强部门之间的协作，但对部门之间的职责分工并没有明确的界限。横向监管机构庞杂导致了在交集管理过程中不作为、承担责任时互相推诿的管理心理和管理行为。

其次，我国尚未设立第三方机构独立履行对医保基金的监管职责。单纯依靠政府作为医保基金运行和监管的主体，其在履职过程中难免受到多方因素的干扰，无法客观公正落实监管制度。进而呈现监管形式化、效率低下的现状。

再次，我国医保基金监管队伍力量较弱。“徒法不足以自行”，即使是再完备的制度设计，也需要专业人员的有效执行。我国尚未形成一支全国性的、从上到下的医疗服务监管队伍。监管人员在监管经验、基本专业素养和职业道德素养方面尚有提升空间。加之，地方医保行政部门大多为新组建的机构，制度体系尚不完备，专业的人才队伍更是无从谈起，骗保的定点医药机构利用自身的专业技术虚记医疗服务、过度医疗、串换药品，在监管中不易被发现。

最后，违法成本低。定点医药机构违法行为的处理措施一般是给予警告、暂停协议、追回违规资金、赔偿违约金等，集中在经济处罚层面，处罚力度小，威慑力低，违法成本低。定点医药机构造成重大损失，其法定代表人和主要负责人才承担有期限职业禁止的法律责任，其他一般情况下只需要定点医药机构承担经济处罚责任。诸多违法行为在立法中的责任追究只涉及到定点医药机构而对负责人不予处罚，无法从根源上杜绝骗保行为的再次发生。

所以，要尽可能避免其诈骗保。必须构建多维一体的医保欺诈行为监管体系。

首先，增强监管力量。一是成立专门的基金监管部门，引入一批具有知识化、专业化的人才，打造专业化监管队伍，增强监管人员的认同感与责任感。二是加强监管人员业务培训，分层次、分类别组织开展培训教育活动，明确各类欺诈骗保行为的特征与表现形式，通过不断的实践检查积累经验，培养一支具有丰富实践经验的监管队伍。三是与当地保险公司合作，积极引入第三方人员力量，不仅能解决编制人员少的问题，而且能使监管队伍更加专业化、全面化。

其次，建立健全相关法律规制。为能厘清行政处罚与协议处理边界混淆的问题，可从行为性质和违规金额两个方面建立健全法律法规，从而明确违规骗保与欺诈骗保的处理界限，以及各相关监管部门的权责范围。

另外，优化智能监控系统。一是在技术上全面提升智能监控系统的监管内容。现行的监控系统多数只能识别明显直观的违规指标，如超限额收费、重复收费、串换药品等明显违规行为，而对于稍微复杂的违规行为，如对于临床用药是否合理、检查是否合理、治疗是否合理，以及是否存在过度医疗等违规行为难以精准识别。

最后，充分利用大数据技术。随着互联网和人工智能技术的发展，推广使用人脸识别系统、智能理赔系统等。基于网络构建医保信息共享和监控平台，建立包含定点医疗机构、参保人、基金监管和审计等海量的医保信息数据库。大数据平台的实现使医保经办机构能更好地掌握居民参保及就医信息，一方面可为异地就医直接结算提供数据技术支持，另一方面更方便监督参保人在医院和药店的医疗消费，并利用数据挖掘算法等大数据技术发现或预测潜在的欺诈骗保行为，及时阻止异常医疗消费或保险索赔行为，再交由具有一定医学知识背景的执法人员对定点医疗机构和参保人进行核查，争取尽早预防和控制欺诈行为，避免事后才追责。

值得一提的是，积极创造互惠共赢的协同治理环境是优化医保欺诈行为监管方式的重大策略之一。一是促进监管部门间的执法联动，形成共赢的治理环境。明确各部门职能职责，建立核查机制，促进积极主动履职尽责。二是对异地医保部门提供的欺诈违规资金与数量进行核查，实行梯度付费，并根据查处的欺诈骗保金额按比例返还给异地医保部门。三是提高举报激励，对举报人提供更多的保护和激励机制，鼓励群众积极举报，从而有效防止和严厉打击医保欺诈行为。

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