CLDN18.2靶向治疗的十个问题

已有的临床结果表明，Zolbetuximab治疗胃癌具有显著的疗效和安全性。尽管大量的研究结果不断涌现，但靶向CLDN18.2在许多研究中的不同结果可能反映了测试群体的局限性，以及使用的界限值的差异。在接下来的部分中，我们将集中讨论最近人们关注的10个问题，以期找到CLDN18.2治疗的未来方向。  

1. 是否有统一的检测手段？      

应使用高度特异性的试剂来区分CLDN18.2和剪接变体（claudin 18.1）。CLAUDETECTTM18.2试剂盒（由Ganymed开发，现由Astellas获得）是一种半定量免疫组织化学试验，首次用于人体研究和FAST研究。而MONO试验是用抗CLDN18.2兔抗血清（Zymed）鉴定样本。这可能部分解释了这些试验中不同的阳性阈值和疗效。这里提倡使用统一的检测手段来鉴别CLDN18.2。  

2. 人口流行特征是什么？      

CLDN18.2阳性群体的大量分布为其广泛应用奠定了基础。FAST试验和MONO试验分别显示了白人群体48%和45%的客观分布。36%和24%的患者出现高表达水平。在其他试验中，一些调查补充了CLDN18.2阳性患者的患病率。在日本的一项研究中，52%（135/262）的原发性肿瘤呈阳性（FAST的标准），这支持了在亚洲人中使用Zolbetuximab的治疗评估。进一步的研究表明，高CLDN18.2在美国样本中达到34%，在亚洲样本中达到24%。亚裔还是高加索人群体更符合条件还有待探索。HER-2总阳性率为10%，这表明，与HER-2的患病率（16.6%）相比，Zolbetuximab可使更多的人群受益。在FAST研究中，只有14%的CLDN18.2阳性患者同时表达HER-2，这表明CLDN18.2可以作为一个新的胃癌亚群的非重叠靶点。  

3. CLDN 18.2作为预后的评判价值有多少？      

与HER-2相似，CLDN18.2是否可以作为有意义的预后评判指标，以及与这一点相关的直接证据尚不清楚。首先，CLDN18.2表达水平是否与Lauren亚型以及癌症基因组图谱（TCGA）和亚洲癌症研究小组（ACRG）的分子亚型相关存在争议。另外，CLDN18.2的相关性在弥漫型还是在肠道亚型中更高，或有无显著性差异是有争议的。然而，在一个高加索人群的研究（n=481）中，CLDN18.2的表达水平与Lauren亚型之间没有显著的相关性，而高表达的CLDN18.2与EBV状态、TCGA分子亚型相关。另一种组织微阵列分析（n=523）证实了这一点，其中CLDN18.2阳性与EBV相关癌症和弥漫型相关。其次，基因改变值得我们关注。近年来，CLDN18-ARHGAP26/6融合在伴有淋巴结转移和远处转移的弥漫型胃癌中普遍存在，显示以奥沙利铂/氟嘧啶为基础的化疗无效。因此，融合状态可作为有效性的有效反应预测因子。组织学样本显示，浸润前沿的claudin18与增殖潜能呈负相关。有必要进一步分析以确定其预后价值。  

4. 是否需要新的界限值？      

值得注意的是，CLDN18.2水平的界限值在不同的试验中有所不同。首先，MONO试验和FAST试验之间存在PFS差异（14.5周vs.7.5个月），这可能与患者状态和不同的界限值（由不同的测试试剂引起）有关。其次，相对于中等水平，对高表达水平的CLDN18.2（≥75%肿瘤细胞中强度≥2+）进行亚组分析，总有更好的疗效（16.6个月vs.9.3个月）。然而，在MONO研究中，≥70%肿瘤细胞中≥2+CLDN18.2的患者获得相同的ORR。III期试验（NCT03505320）的灵感就是为了进一步证实这一点，使患者获得与FAST试验一样高的水平。进一步的研究，调查CLDN18.2表达的最佳界限值是有必要的。不同的检测试剂和患者群体（种族）是否需要唯一的界限值也需要进一步的探索。  

5. Zolbetuximab是否有资格成为第二位的靶向候选药物（与HER-2相比）？      

毫无疑问，Zolbetuximab在HER-2阳性进展期胃癌患者的靶向治疗中处于领先地位。EOX+zolbetuximab治疗效果最好（13.2个月），可与ToGA（13.3个月）相比较，显示其更大的潜力，成为胃癌的第二个有希望的靶点。CLDN18.2高表达亚组（16.6个月）的mOS甚至优于ToGA（13.8个月）。与Trastuzumab相似，恶心和呕吐是最常见和最严重的不良反应。到目前为止，还没有观察到与Zolbetuximab相关的治疗耐药性。尽管在FAST研究中CLDN18.2和HER-2共表达显示对Zolbetuximab有效，但针对CLDN18.2阳性/HER-2阳性以及CLDN18.2阳性/HER-2阴性患者的试验仍在进行中。  

6. 联合治疗会取得更好的效果吗？      

目前，临床热点主要集中在靶向药物与化疗/免疫治疗的协同作用上。虽然目前尚无联合免疫治疗的报道，但靶向CLDN18.2理论上可促进T细胞浸润和抗原递呈，从而提高免疫检查点抑制剂的疗效。像bevacizumab这样的抗血管生成药物可以启动参与ADCC的IgG下游效应器，从而帮助Zolbetuximab发挥作用。化疗不仅可以增强Zolbetuximab诱导的ADCC，而且可以直接诱导癌细胞凋亡。此外，化疗通过增加CLDN18.2的表达使肿瘤细胞对Zolbetuximab更敏感，随后诱导促炎性细胞因子。临床前和临床资料均表明，化疗方案可帮助Zolbetuximab提高对CLDN18.2阳性进展期胃癌患者的生存率。  

2018年，一项在高加索人种中的II期试验（NCT03505320）对HER-2阴性/CLDN18.2阳性的不可切除胃癌/GEJ癌症应用Zolbetuximab+mFOLFOX进行了评估。除有效性和安全性外，还将评估Zolbetuximab的药代动力学和免疫原性。接下来将进行一项III期试验（NCT03504397），将在更大的人群中调查Zolbetuximab+mFOLFOX的联合疗效。另一种一线治疗选择CAPOX也将在III期试验（NCT03653507）中与Zolbetuximab联合，以验证其疗效。  

然而，考虑到东西方人群的差异，三种药物联合使用所增加的毒性大于疗效，这在亚洲人身上很难复制。为了在保持疗效的同时避免不耐受，顺铂+氟尿嘧啶（S-1）作为一线治疗方法有望与Zolbetuximab联合应用。亚洲人群中CLDN18.2阳性患者值得更多考量。  

7. 有没有其他的靶向剂？      

其他具有高选择性和亲和力的分子，如GB7004-09hu15和IMAB362-VCME，具有很强的抗肿瘤作用，但毒性较小。他们证明了抗体偶联药物在CLDN18.2靶点上的应用，也为临床探索提供了新的思路。此外，利用高选择性分化抗原的CLDN18.2特异性表位作为抗原载体进行免疫接种，可产生杀瘤潜力并抑制转移。  

8. CAR-T细胞治疗胃癌有效吗？      

由于CLDN18.2的高特异性有助于T细胞识别肿瘤，因此被用于嵌合抗原受体T（CAR-T）细胞治疗。尽管CAR-T细胞治疗在实体瘤中曾遭遇挫折，但由于与标准疗法相比，PDX模型可验证体内疗效，因此可能会取得突破性进展，证明CLDN18.2特异性CAR-T细胞可作为其他潜在CLDN18.2阳性肿瘤的有前途的治疗策略，特别是胃癌。  

正在进行的I期研究（NCT03159819）探讨了CLDN18.2特异性CAR-T细胞的临床应用，包括安全性、耐受性和细胞动力学。针对12例CLDN18.2阳性实体瘤患者，其中胃癌7例。在11名可评估的受试者中，1名获得CR（胃癌），3名患PR（包括2名胃癌），5名患者获得SD，2名患者疾病进展。胃癌的ORR为42.8%（3/7），总ORR达33.3%，mPFS为130天。  

9. 胃癌中CAR-T细胞治疗安全吗？      

尽管CAR-T细胞治疗因其毒性如细胞因子风暴而具有挑战性，但临床前研究和正在进行的试验缓解了这种担忧。Jiang等人将T细胞与抗原结合元件hu8E5−2I结合，构建了CLDN18.2 CAR-T细胞，表明它不仅赋予CAR-T细胞强大的清除小鼠CLDN18.2阳性细胞的能力，而且对PDX模型正常组织无明显毒性。I期试验报告没有严重的胃毒性或细胞因子释放综合征（CRS），除了淋巴细胞和中性粒细胞减少外，没有观察到4级不良事件。轻微的靶向非肿瘤效应可能与独特的肿瘤微环境有关。  

10. 如何改进CAR-T细胞治疗？      

在PDX模型中，CD3和CLDN18.2的双特异性T细胞接合器（BiTEs）被设计成具有两个结合位点。因此，BiTEs可通过结合其CD3和靶向CLDN18.2来引导T细胞，从而改善ADCC，且毒性小。这种疗法被证明优于传统疗法。CLDN18.2的新型四价双特异性（TetraBi）抗体显示出令人印象深刻的抗肿瘤活性，提供了比双特异性形式更好的疗效。在临床前研究中，尽管BiTEs在PDX模型上取得了成功，但原位模型的效果和安全性是否会保持乐观仍不确定。虽然没有显著的不良事件报告，但发生了1级或2级的CAR-T细胞治疗特异性CRS，提示细胞因子风暴可能在理论上挑战临床应用。接下来，一些正在进行的I期试验正在探索CLDN18.2 CAR-T细胞治疗在更大规模人群中的治疗浓度和安全性，包括剂量限制毒性和最大耐受剂量（NCT03874897，NCT03890198）。它们将提供疗效的证据。  

参考文献：  

1. mRNA vaccines for infectious diseases: principles, delivery and clinical translation. Nat RevDrug Discov. 2021 Aug 25 : 1–22. 

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