老年重症医学的治疗策略进展

随着人口老龄化，全球需要重症加强治疗的老年人数量不断增加。80 岁及以上的人是重症医学科 (ICU) 入院人数增长最快的亚组。例如，在高收入国家，他们已经占所有 ICU 入院人数的 15% 和 20%。越来越多的证据表明，ICU 老年患者的预后并不像人们最初预期的那样差。尽管如此，入住 ICU 的适当性仍因具体情况而异。在这些床位存在资源限制和竞争优先级的情况下，如果决策过程结合客观参数来回答核心问题会更好，例如“这位老年患者会从 ICU 资源中受益吗？” 或“如何最好地照顾这位患有危重病的老年患者？” 

尽管我们对这些问题没有完美的答案，但关于老年 ICU 患者的最新进展是值得注意的。在老年人中，与年龄相关的状况——虚弱、认知障碍、功能障碍、感觉障碍、合并症、多重用药——捕捉到总体基线脆弱性，这对于评估患者应对急性损伤（例如，紧急手术、感染性休克）的能力至关重要。这些疾病具有相似的病理生理机制，包括神经肌肉无力、氧气利用减少、炎症增加和免疫衰老，这些在 ICU 环境中都很重要。因此，与健壮的老年患者不同，基线脆弱性高的患者在面临急性损伤时容易出现多系统器官衰竭和不良后果。这就是为什么“生理年龄”不同于“实足年龄”并且对于老年患者的决策至关重要。异质性是老年人群的一个标志，因此很难在年龄相近的老年患者中及早发现更有可能从 ICU 资源中受益的人以及那些升级急症治疗将毫无用处的人。随着年龄的增长，影响生命体征（例如，对压力的心率反应迟钝）和实验室检查结果（例如，血清肌酐降低）的生理变化容易出现急性疾病的非典型表现，尤其是在那些累积虚弱和其他与年龄相关的疾病中。因此，单独的传统预后工具 [顺序器官衰竭评估 (SOFA) 评分和简化急性生理学评分 (SAPS) II] 也对老年患者的疾病严重程度进行错误分类。

在本期Intensive Care Medicine杂志里，穆赛及其同事提供有关该主题的前沿知识。这些作者通过对 22 个欧洲国家入住 ICU 时评估床边临床变量聚类分析，并结合 VIP2 队列研究，检查重症病房80岁及以上人群的异质性。除了人口统计学因素、入住 ICU 的原因和 SOFA 评分外，作者还考虑与年龄相关的疾病信息，这使他们能够识别出具有不同表型七个集群（图 1）。

值得注意的是，Mousai 及其同事在另一个数据集中提供外部验证，该数据集包括受 2019 年冠状病毒病 (COVID-19) 影响的重症患者（COVIP 研究），并通过纳入最初排除的生命维持治疗受限患者，从而证实集群的有效性进入敏感性分析。多年来，80 岁及以上人群入住 ICU 是患者和家属遭受痛苦和精神痛苦的代名词。然而，这一观点已被证明是肤浅的，正如 Mousai 及其同事在报告集群中不同的结果时所表明的那样（图 1）。虽然具有年龄相关疾病和高 SOFA 评分的 VIP2 患者的 30 天死亡率达到 57%，但在表现出非常轻微的年龄相关障碍和低 SOFA 评分的最年长老年患者中，这一比例仅为 7%。其他表示呼吸、心脏和肾功能衰竭的特定特征的 30 天死亡率约为 10%，尽管 SOFA 评分较低，但只有表型呈现与年龄相关的疾病接近死亡风险的近 20%。这些发现证实了实际意义。经验丰富的重症临床医生明白，年龄会引起虚弱和其他与年龄相关的疾病，而后一种因素是导致危重疾病生存储备有限的原因。SOFA 评分高的虚弱患者的死亡风险非常高（G 组）也就不足为奇了。ICU 中没有如此高 SOFA 评分的体弱患者仍然有相当大的死亡风险（F 组）。

相反，健壮的八十多岁（A组）或九十多岁的人（C组），没有高SOFA评分的疾病，很有可能在入住ICU后存活下来。Mosai 及其同事通过将整个图片呈现为不同的表型进行创新（图 1)，这可以帮助临床医生在床边就患者和家属治疗目标进行对话（即，高级治疗计划或关于撤回或保留 ICU 治疗的决定）。个性化医疗意味着单独考虑每个患者，以便能够专门提供医疗保健。概括所有 ICU 老年患者和单独观察每个患者之间的中点是确定由在某个时间点具有相似临床特征的患者构成的同质亚组。通过这种方式，聚类方法旨在最小化相似个体之间的差异并最大化具有不同特征的个体之间的差异。然而，聚类并不是一门精确科学，因为结果取决于数据和方法。例如，F 组和 G 组分别包含 10% 和 30% 的危重病前住在疗养院的患者，亚组通常不适合入住 ICU。尽管 Mousai 及其同事确定的观察到的集群可以被认为是 ICU 中老年患者的可靠亚组，但他们在欧洲的发现缺乏对其他 ICU 人群和环境的普遍性。此外，他们的研究结果基于 ICU 和 30 天死亡率，这对于这组患者来说可以说是非常短期的结果。

未来的研究应侧重于以患者为中心的结果，因为生活质量和功能测量是老年 ICU 患者最相关的健康方面。总之，Mousai 及其同事利用在床边获得的常规和脆弱性测量来描述在 ICU 入院时具有相似临床和预后特征的老年患者群。下一步是研究哪些干预措施可能适合不同集群，哪些干预措施可能不适合。这可能涉及不让具有高体弱和 SOFA 评分的老年患者进入 ICU。它可能涉及向其他患者提供短期血管加压药支持，但不涉及机械通气或透析。同时，我们应该承认年龄是不够的推理——是时候将老年病学原理融入重症医学了。

Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-022-06916-6