病例报道|经皮肾镜碎石术中出现大量胸腹腔积液致心跳骤停一例

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经皮肾镜碎石术中出现大量胸腹腔积液致心跳骤停一例      

卢建朴 董金填 熊孔琇

福建省石狮市医院麻醉科

通信作者：卢建朴

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患者，女，56岁，BMI 25.4 kg/m2，ASA Ⅱ级，因“左腰腹部疼痛5 d”入院。入院前5 d无明显诱因出现左腰背部疼痛，无明显缓解及加重因素，无肉眼血尿，无胸闷、心悸、呼吸困难等不适。既往有高血压病史，未规律诊治。入院查体：体温36.6 ℃、HR 89次/分、RR 15次/分、BP 159/93 mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅助检查：泌尿系CT示左输尿管上段结石、右肾结石伴双肾积水。术前实验室检查、心电图、心脏彩超均未见异常。术前诊断：（1）左输尿管上段结石伴左肾积水；（2）右侧铸型结石；（3）高血压。拟于全麻下行“经尿道左侧输尿管软镜钛激光碎石、右侧经皮肾镜取石术（percutaneous nephrostolithotomy， PCNL）”。

入室后接监护仪示HR 70次/分，BP 140/70 mmHg，SpO2 97%。因动脉穿刺失败，未行有创动脉监测。依次给予舒芬太尼15 mg、丙泊酚80 mg、顺式阿曲库铵10 mg行快速诱导气管插管，机控呼吸，VT 420 ml，RR 12次/分，PETCO2 35 mmHg，气道峰压16 cmH2O。术中持续吸入1.5%～2%七氟醚，静脉泵注丙泊酚1.5 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05～0.15 μg·kg-1·min-1。先行左侧输尿管软镜钛激光碎石术，术毕后改为俯卧位行右侧PCNL。俯卧位时气道压为21 cmH2O。泌尿外科医师在床边超声引导下，取右肾中盏入路进行穿刺，因超声定位困难，多次穿刺成功后行右侧PCNL，采用氯化钠等渗冲洗液，使用QB-1型腔镜灌注泵进行灌洗，灌洗流量0.2 L/min，总灌洗量30 000 ml。手术约20 min，气道峰压23 cmH2O，听诊左侧呼吸音清晰，右侧呼吸音稍减弱。手术进行约1 h，发现气道压上升至27 cmH2O，给予顺式阿曲库铵5 mg，检查气管导管通畅，吸引管放置顺利，未吸引出分泌物。听诊左肺呼吸音清，无干湿啰音，右肺呼吸音减弱，PETCO2无变化，预防性给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg。经以上处理气道压无改善并逐渐上升至38 cmH2O。同时HR由80次/分减慢至50次/分，BP由135/65 mmHg下降至90/45 mmHg。未给予血管活性药物，立即嘱外科医师停止手术，迅速改变体位为仰卧位。当变更为仰卧位时发现心跳骤停，无法测出SpO2，立即予胸外按压。患者面色发绀，双侧瞳孔3～4 mm，对光反射消失，胸腹部膨隆，腹壁肌张力高。气道压大于30 cmH2O，听诊右侧呼吸音消失。持续约30 s胸外按压复苏后，恢复窦性心律。因心跳骤停时间短，未予除颤及推注肾上腺素。随即行床旁超声，提示大量胸腔积液（图1），外科医师立即胸腔穿刺，见大量液体流出，同时给予去甲肾上腺素0.1 μg·kg-1·min-1维持血压稳定、甘露醇250 ml静滴、冰帽进行脑保护。经过胸腔闭式引流后，气道压下降。重新行桡动脉穿刺置管，血气分析结果示：pH 6.69、PaO2 115.2 mmHg、PaCO2 49.9 mmHg、Lac 4.47 mmol/L、BE -20.7 mmol/L、K+ 2.29 mmol/L、Na+ 135.9 mmol/L。立即静脉泵注氯化钾10 mg，静脉注射呋塞米10 mg利尿，并且予5%碳酸氢钠溶液250 ml纠酸，给予冰帽低温脑保护等治疗。30 min后复查血气结果示：pH 7.28、PaO2 162 mmHg、PaCO2 27 mmHg、Lac 3.8 mmol/L、BE -13.1 mmol/L、K+ 2.9 mmol/L、Na+ 144 mmol/L。患者BP稳定在130/70 mmHg左右。床旁彩超进一步检查发现腹腔大量积液，立即行腹腔引流。约1 h后，胸腔引流出约3 000 ml淡黄色液体，腹腔引流2 000 ml淡黄色液体。患者双侧瞳孔对光反射稍弱，带管送ICU进一步治疗。经机械通气、镇静镇痛、抗感染、脑保护等治疗后，第2天患者意识清醒，生命体征平稳，拔除气管导管。后经继续对症、支持等治疗后，全身状况恢复可，未见明显神经系统后遗症，康复出院。

讨论  PCNL作为治疗上尿路结石的主要手段之一，与开放性手术相比较具有创伤小、风险低、并发症少等优点。但PCNL也存在一些并发症，如出血、感染、周围器官损伤、液体渗漏等。其中PCNL致肺、胸膜损伤的发生率约为0.23％～3.10％，并且以第12肋上穿刺的患者发生率高。本例患者在超声定位引导下取12肋上通道，经皮穿刺入右肾中盏，发生穿刺损伤胸膜的概率较高。泌尿外科医师在超声定位下仍多次穿刺才进入右肾中盏，反复的穿刺造成了肾脏的损伤。灌洗液可经过受损的胸膜和肾脏进入胸、腹腔。 

本例患者术中首先出现的异常情况为气道压增高，考虑术者多次经肾中盏进行穿刺，可能对周围脏器造成损伤。并且在排除导管打折、分泌物堵塞导管、支气管痉挛等情况下。结合颈部、双上肢及胸部乳头下3～4 cm以上水平呈发绀充血状，眼球突出等表现，表明上腔静脉受到了压迫或者相对梗阻。考虑为手术致胸膜破损，大量液体经破损的胸膜进入胸腔内压迫肺组织及气管，使气道压增高。当由俯卧位转为仰卧位进行复苏时，体位的改变使大量的灌洗液压迫心脏，心排出量进一步受阻导致了心脏骤停。

患者腹部膨隆，腹壁张力高，考虑为泌尿科医师行右侧肾中盏穿刺时曾反复穿刺造成肾脏损伤。PCNL术中大量的冲洗液渗漏进入腹腔或腹膜后腔可导致腹内压明显增加，严重者甚至出现急性腹腔筋膜室综合征。因腹腔内压力非生理性急剧升高，引起一系列不利的病理生理改变［1］。同时大量灌洗液经腹膜吸收后引起血容量增大。本例采用等渗氯化钠溶液，血气分析提示低钾血症，钠离子浓度在正常范围内。低钾血症也可能诱发了心跳骤停。故本例患者的特殊之处在于，患者同时出现胸腹腔积液，不仅大量的胸腔积液压迫心脏可导致心脏骤停，急性腹腔筋膜室综合征也可能导致心脏骤停的发生

能够成功救治该患者，有以下几点得当的措施：（1）能够及时判断气道压增高的原因；（2）当出现心跳骤停，麻醉科医师能立即实施有效的胸外按压进行复苏；（3）及时判断心跳骤停的原因，并采用床旁超声明确胸、腹腔积液，同时进行胸腔穿刺减轻心脏受压程度；（4）在出现心跳骤停后，积极纠正酸碱电解质紊乱，采取降颅压、低温脑保护等措施。

患者由俯卧位转为仰卧位时，突发了心跳呼吸骤停。国内杨露露等［2］所报道的全麻下PCNL术中发生心跳骤停案例，在改变体位时血压进一步下降，最后出现心跳骤停。笔者认为术中出现考虑为胸腔积液导致的气道压增高，如患者循环尚稳定，不宜立即改变体位。改变体位可能进一步导致心脏受压，心排出量减少，此时出现心跳呼吸骤停的风险增加。可优先选择在俯卧位行超声引导下胸腔穿刺引流术，以减轻对心脏及肺组织的压迫。陈旭等［3］研究表明患者无呼吸困难但影像学提示少许胸腔积液可先观察。但大量气胸或胸腔积液需要放置胸腔引流管，若置管持续引流出液体，要考虑肾脏胸膜瘘的可能。

综上所述，麻醉科医师不仅要完善相关监护手段，在术中也应认真观察手术操作，积极了解PCNL的相关并发症，以便及时对术中出现的异常情况进行准确的判断。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2022.09.024

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