行业标准丨２型糖尿病合并心血管疾病诊疗发布新标准

近日，中国内分泌代谢病专科联盟发布了《２型糖尿病合并心血管疾病诊断和治疗的行业标准》，对２型糖尿病合并心血管病患者的管理进行了阐述，着重就冠心病和心衰的内容进行展开。

糖尿病诊断标准

典型糖尿病症状加上随机静脉血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L,或口服葡萄糖耐量试验（0GTT）2h血糖≥11.1mmol/L 可诊断糖尿病。如无糖尿病典型症状者，需改日复查确认。在采用标准化检测方法且有严格质量控制的医疗机构，可以将 HbA1c ≥6.5%作为糖尿病的补充诊断标准。

心血管疾病的筛查  

糖尿病确诊后，需每年评估心血管疾病的风险因素，包括心血管疾病病史、年龄、吸烟、高血压、血脂紊乱肥胖（特别是腹型肥胖）早发心血管疾病的家族史、肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）、心房颤动（可导致卒中）等。

以下患者考虑筛查冠心病：非典型性心脏症状（如无法解释的呼吸困难、胸部不适）;血管疾病相关的症状和体征，包括颈动脉杂音、短暂性脑缺血发作（TIA）、卒中、跛行或外周动脉疾病；或心电图异常，如病理性Q波、ST段压低或抬高、病理性T波倒置等。

心血管疾病诊断筛查项目：包括踝肱指数（ABI）、静息或运动负荷心电图、颈动脉和（或）下肢动脉超声心动、冠状动脉CT血管造影，必要时冠状动脉造影。

心血管疾病危险因素控制

1.生活方式干预：  包括健康教育、合理膳食、限制钠盐、维持理想体重、不吸烟、不饮酒或少饮酒、增加运动、减轻精神压力、保持心理平衡等。

2.降压治疗：  

（1）血压监测：糖尿病患者首次就诊时及随访过程中应常规在诊室测量血压，如已确诊高血压建议患者进行家庭血压测量和必要时24h动态血压监测。

（2）降压目标：一般糖尿病合并高血压患者，血压目标<130/80 mmHg较合适。

（3）降压方案：血压水平如果超过 120/80 mmHg即应开始生活方式干预以预防高血压的发生。血压≥140/90 mmHg者可考虑开始降压药物治疗。血压≥160/100 mmHg或者高于目标值20/10 mmHg时，应立即开始降压药物治疗，并应用联合治疗方案。

（4）降压药物：五类常用降压药物分别为ACEI 、ARB、钙通道阻滞剂、利尿剂和选择性β受体阻滞剂，均可用于糖尿病患者。以及新获高血压适应证的 ARNI。在联合方案中更推荐单片固定复方制剂（ARB/钙通道阻滞剂、ARB或ACEI/利尿剂）。

3.调脂治疗：  

（1）血脂监测：糖尿病患者每年至少应检查1次血脂（包括总胆固醇、TG、LDL-C、HDL-C）。接受调脂药物治疗4~6周后复查，了解患者对降脂药的疗效和不良反应，根据需要每3~12个月重复1次。

（2）调脂目标：以降低LDL-C作为治疗目标，依据患者ASCVD风险等级，将 LDL-C降至目标值。糖尿病患者合并ASCVD超高危患者的首要干预靶点LDL-C目标值为<1.4 mmol/L，极高危患者的LDL-C目标值为<1.8 mmol/L，而高危患者的LDL-C目标值为<2.6 mmol/L。

（3）调脂药物：降脂治疗起始宜应用中等强度他汀类，若LDL-C 水平不能达标，与其他调脂药物联合使用（如依折麦布），针对极高危患者若他汀类联合依折麦布4~6周后仍不达标，可加用PCSK9抑制剂，能获得安全有效的调脂效果，进一步降低心血管风险。对于严重高甘油三酯血症患者，即空腹甘油三酯≥5.7 mmol/L（500 mg/dL），应首先考虑使用主要降低甘油三酯和VLDL-C的药物（如贝特类和高纯度鱼油制剂）。

4.抗血小板治疗：  糖尿病合并ASCVD患者需应用阿司匹林（75~150mg/d）作为二级预防，同时需要充分评估出血风险。糖尿病合并ASCVD高危患者通常需应用阿司匹林（75~150 mg/d）作为一级预防。阿司匹林过敏或不耐受的ASCVD患者可单独使用氯吡格雷（75mg/d）作为二级预防。

血糖管理

1.血糖管理目标：  对于大多数成人糖尿病患者，推荐HbA控制目标<7.0%。对于糖尿病病程较长、已有ASCVD病史或ASCVD极高危的2型糖尿病患者，推荐HbA 控制目标为<8.0%。

2.降糖药物：  降糖药物以二甲双胍作为一线治疗。不建议在急性及失代偿性心力衰竭患者中使用。无论HbA水平是否达标，合并ASCVD或ASCVD高风险以及心力衰竭，建议在二甲双胍等标准治疗的基础上联合使用有心血管疾病和慢性肾脏病获益证据的GLP-1RA或SGLT2i药物。伴心力衰竭者优选SGLT2i。

2 型糖尿病高血糖患者简易治疗的路径

冠心病治疗  

冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”。通常认为管腔直径狭窄50%以上诊断“冠心病”需要接受二级预防药物治疗。管腔直径狭窄70%以上可能会严重影响心肌血供，需要评估是否需要接受血运重建治疗（包括经皮冠状动脉介入或冠状动脉旁路移植术）。

1.药物治疗：  包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂、硝酸盐和抗缺血药物等。劳力性心绞痛、心肌梗死患者首选β受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔等）作为一线用药。单纯或合并痉挛性心绞痛患者以钙通道阻滞剂为一线药物。所有急性或慢性冠脉综合征患者选用ACEI/ARB药物以预防主要心血管事件心衰以及左室收缩功能障碍。心肌梗死后左室收缩功能障碍或心衰患者推荐使用盐皮质激素受体拮抗剂。

2.血运重建治疗：  对拟行血运重建治疗的冠心病患者进行风险-获益评估，推荐两种评分系统，包括评估冠脉病变解剖复杂程度的SYNTAX评分系统和评估外科干预风险的STS评分系统。

心衰治疗

充分运用病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查对心衰进行诊断和评估。推荐使用纽约心脏协会（NYHA）心功能分级作为心功能评估方法。定期对心衰患者的症状及活动能力进行评估，依据评估结果制订初始治疗方案、监测指标，及时调整治疗方案。

一般性治疗包括去除心衰诱发因素，调整生活方式，限钠（<3 g/d）饮食等。  

1.慢性 HFrEF的治疗：  （1）药物治疗：包括利尿剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、伊伐布雷定和洋地黄类药物等。（2）心脏植入型电子器械治疗：①心脏再同步化治疗（CRT），用于纠正心衰患者的心脏失同步以改善心衰：②埋藏式心律复律除颤器（ICD）治疗，用于心衰患者心脏性猝死的一级或二级预防。

2.慢性HFpEF的治疗：  采取综合性治疗手段以缓解症状、治疗心血管基础疾病和合并症、控制心血管疾病危险因素。

3.慢性HFmrEF的治疗：  针对HFpEF和HFmrEF患者，建议进行心血管疾病和非心血管疾病合并症的筛查及评估，并给予相应的治疗，进而改善症状及预后。酌情使用 ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂等药物。

来源：

1.   2 型糖尿病合并心血管疾病诊断和治疗行业标准.中华内分泌代谢杂志 .2022年10月第38卷第10期

2. 编辑/排版：医心编辑部

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