规培医生手册：胸腔积液诊断及治疗思路！

最新的胸腔积液诊断共识发布，整理了一些跟临床关系紧密的部分供各位学习。

胸膜腔是胸膜的脏壁两层在肺根处相互转折移行所形成的一个密闭的潜在腔隙，由紧贴于肺表面的脏层胸膜和紧贴于胸廓内壁的壁层胸膜构成。

在正常情况下，脏层胸膜和壁层胸膜表面有一层很薄的液体，约10～15ml ，主要是在呼吸运动时起润滑作用。

液体由胸膜毛细血管的动脉端滤过。由于静脉压的不同，约80%～90％从胸膜毛细血管的静脉端再吸收，其余部分液体通过淋巴系统到血液系统。

如果滤过或吸收发生障碍，导致滤过和吸收的不平衡，就可产生胸腔积液。胸腔积液是多种疾病常见的并发症。而胸腔积液也在某种程度上会影响肺通气功能和血流动力学稳定。

少量胸腔积液时，无明显体征，少部分患者可触及胸膜摩擦感、闻及胸膜摩擦音。

中-大量积液时，患侧胸廓饱满，可伴有气管、纵隔、心脏移向健侧，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，听诊呼吸音减低或消失。

不典型的胸腔积液，如早期少量胸腔积液或部位不典型的胸腔积液如包裹性积液等，诊断可能存在困难，需要借助影像学检查明确诊断。

我们先复习目前对胸水已开展的常规诊疗流程

（1）对有无胸水的判断，一般为胸部CT和（或）B超检查为准。

（2）临床纠纷多，推荐在B超引导下行胸腔穿刺，并完善胸水常规、生化、肿瘤系列、培养、找脱落细胞、结核等。

（3）建议用Light标准来区分渗出液和漏出液。

（4）对病因不明的胸水，推荐行胸膜活检，CT或超声引导下胸膜活检或者胸腔镜检查。

（5）胸水可能是多种病因共同作用的结果，常规排查心力衰竭、低蛋白血症、胸腔感染等因素。

胸腔积液检测项目

胸腔积液颜色对应疾病

渗出液与漏出液的诊断

注意：只要满足三个条件中任意一个，可诊断为渗出液，三个条件均不满足为漏出液。

使用Light标准可能导致25.0%~30.0%的漏出液误判为渗出液，如果患者存在引起漏出液的基础疾病，如慢性心力衰竭，可检测胸腔积液中N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平。此外，血清-胸腔积液白蛋白梯度，即血清白蛋白与胸腔积液白蛋白数值之差>12 g/L，提示积液为漏出液。

漏出性和渗出性胸腔积液的病因

内科胸腔镜下胸膜活检组织病理是诊断不明原因胸腔积液的“金标准”。

胸腔积液微生物学培养结果阳性是诊断复杂性PPE或脓胸的“金标准”。

内科胸腔镜的相对禁忌证是胸腔粘连，这可能会导致无法获取合格的胸膜组织标本。

胸腔积液的病因诊断流程

其它胸腔积液的特点

胸腔积液的几组数据

1. 近80%患者胸腔积液外观表现为浆液性或淡血性。

2. 胸腔积液血细胞比容大于患者外周血血细胞比容的50%可诊断为血胸。

3. 恶性胸腔积液（MPE）中的LDH显著升高，当LDH>1 500 U/L时，预示着恶性程度较高和预后较差。

4. 胸腔积液中葡萄糖水平降低（<3.4 mmol/L）通常见于复杂性PPE（肺炎旁胸腔积液）、脓胸、类风湿性胸膜炎、结核、恶性肿瘤和食管破裂相关的胸腔积液。

5. 类风湿关节炎和脓胸是胸腔积液中葡萄糖水平明显降低（<1.6 mmol/L）的最常见原因。

6. 中性粒细胞增多常见于急性疾病，例如PPE、脓胸和肺栓塞；以淋巴细胞为主的胸腔积液，在结核、充血性心力衰竭和恶性肿瘤中则更常见，当淋巴细胞占比>50%时，胸腔积液多为恶性肿瘤和结核所致。但需要注意的是，如果患者以前接受过抗生素治疗，渗出液也可能富含淋巴细胞。

7. 胸腔积液中嗜酸性粒细胞占比≥10%定义为嗜酸性粒细胞胸腔积液。

8. 结核生物标志物：结核性胸腔积液（TPE）相关的生物标志物，如ADA、IFN-γ和白细胞介素-27（IL-27），有助于TPE的诊断。ADA临界值在23~45 U/L时，当ADA水平>70 U/L，高度疑诊TPE。

9. ADA水平升高也见于脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、恶性实体肿瘤、其他感染性疾病。

10. 细胞病理学检查所需的最少积液量仍存在争议，一般认为20~50 ml即可，但有文献报道送检积液量>75 ml可提高MPE的诊断率。

参考：胸腔积液诊断的中国专家共识 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(11) : 1080-1096. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20220511-00403.