编码日志 | 最实用的编码干货又来了！

患者耳廓肿物入院，考虑脂肪瘤，手术行耳廓肿物切除术，术后病理符合脂肪瘤。请问手术怎么编码？

建议编码至：18.29耳廓病损切除术

解析：手术记录摘要 患者平卧位，右侧侧头位，常规消毒铺单，可见左侧耳甲腔新生物，直径约2cm，表面皮肤不完整，可见血痂，质硬，界清。以1%利多卡因+罗哌卡因+副肾10滴局麻浸润麻醉，顺对耳轮沿肿物切开，可见肿物内为白色硬性物，包囊不完整，分离肿物与周围组织，完整切除肿物，彻底冲洗，对位缝合，包扎，术毕。

编码索引：切除术-病损（局部的）--耳廓18.29

患者双侧膝关节无力8个月，双脚感觉异常5个月，门诊以脊髓动静脉畸形，入院后诊断为脊髓动静脉瘘（T7节段）明确，请问脊髓血管畸形(脊髓动静脉瘘T7节段)怎么编码？

建议编码至：I77.0 脊髓动静脉瘘

解析：脊髓动静脉瘘是一种动静脉血管发育畸形的疾病，一般常分为脊髓硬脊膜动静脉瘘、根动静脉瘘、髓周瘘。临床分型主要依据是因为它们的供血动脉不同，它们供血分别来自硬脊膜的动脉，根动脉以及脊髓前动脉和脊髓后动脉等。

编码索引：瘘-动静脉（后天性）（未破裂）I77.0

患者阴茎恶性肿瘤，手术行龟头切除术怎么编码？

建议编码至：64.3阴茎部分切除术

解析：手术记录摘要 麻醉成功后，平卧位，常规消毒铺无菌单。分别沿着冠状沟将龟头完整切除，同时将尿道外翻伤口可吸收线缝合，切缘彻底止血后缝合，检查术野无渗血，清点器械纱布无误后。伤口加压包扎，留置导尿管一根，患者术后安返病房。

编码索引：切除术（部分）-另见 切除术，按部位-阴茎64.3

患者女性，65岁，因头晕、乏力1年入院。血常规血红蛋白62g/L，患者食欲不振，纳差，素食，诊断中度贫血，相关实验室检查提示缺铁性贫血，给予补铁后好转出院，请问主诊怎么编码？

建议编码至：D50.9 缺铁性贫血

解析：患者因贫血入院治疗，检查提示为缺铁性贫血，HGB90-60g/L。根据贫血的病因和程度，主要诊断应为缺铁性贫血，其他诊断为中度贫血说明贫血的程度。

编码索引：贫血-铁缺乏性D50.9

请问创伤性右足第二趾坏死，手术行右足第二趾截趾残端修整术怎么编码？

建议编码至：77.29趾骨截骨术

解析：麻醉成功后，患者取俯卧位，常规碘酒、酒精消毒术区皮肤，铺无菌巾。生理盐水反复冲洗局部组织，于截趾平面切开皮肤及皮下组织，适当分离皮瓣，见动脉断裂，切断趾伸屈肌腱，楔形切除坏死右足第二趾。于第二跖趾关节水平剥离骨膜，切除残余趾骨。清理足背部皮肤，清理截趾创面，逐层缝合切口。清点纱布无误，无菌敷料加压包扎，术毕。

编码索引：骨切开术（内收）（角形）（块）（反旋）（置换）（部分）（旋转）-趾--楔形77.29

患者5岁，因头痛10天伴发热5天入院，既往有法洛四联史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑膜炎。经降颅压、抗病毒治疗后好转出院。请问主诊编码脑膜炎对吗？

建议编码至：A87.9病毒性脑膜炎

解析：病例中考虑病毒性脑膜炎，且临床表现典型，主要给予抗病毒治疗。根据主诊选择原则，主要诊断选择本次住院的理由，疑诊按确定诊断给予编码，因此建议编码为病毒性脑膜炎。

编码索引：脑膜炎（基底）（大脑）（脊髓）-病毒性NEC A87.9

左肺占位性病变入院，入院行胸腔镜下肺占位性切除术，术后病理符合肉芽肿炎，请问手术后怎么编码？

建议编码至：32.20 胸腔镜下肺楔形切除术

解析：手术摘要 麻醉满意后，取右侧卧位，摇桥，取第七肋间腋中线1.5cm切口为观察孔并置入TROCAR进胸；取第四肋间腋前线3.0cm切口作为主操作孔，并置入切口保护套。探查见：胸腔无明显粘连，无明显积液，脏壁胸膜未见种植及转移结节，斜裂良好，探查见左肺下叶可及扪及病变，质硬，遂按术前预案行左肺下叶楔形切除术。卵圆钳预夹闭切割缝合路径，派尔特切割缝合器楔形切除病变，保证正常肺切缘。手套保护经主操作孔标本离体。体外检视切开标本，切面部分灰白，送快速病理，结果回报提示“肉芽肿性炎”。遂严密止血，温生理盐水冲洗胸腔，肺切缘无漏气，放置引流管。术毕。

编码索引：切除术-肺（完全）（伴纵膈清扫）--（楔形）---胸腔镜的32.20

患者男，60岁，因反复发热伴畏寒、寒战10余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯杆菌，诊断为败血症，治疗期间出现脓毒性休克，经根据血培养药敏结果抗感染治疗后好转出院。出院诊断有脓毒性休克、败血症（克雷伯杆菌感染），请问主诊给脓毒性休克合适吗？     

建议编码至：A49.8克雷伯杆菌感染性菌血症

解析：有明确的血培养结果，败血症诊断明确，脓毒性休克属于克雷伯杆菌感染性败血症的临床表现，根据主诊选择原则，应以病因为主诊。

编码索引：菌血症-由于--特指细菌（另见 感染，特指细菌）A49.8

产褥期患者，诊断为慢性宫颈炎，请问诊断使用N72.0编码还是O86.1编码？

建议编码至：O86.1产褥期子宫颈炎

解析：根据强烈优先分类编码规则，第十五章 妊娠、分娩和产褥期属于强烈优先分类章，因此应该使用O86.1产褥期子宫颈炎。

编码索引：产褥期-宫颈炎O86.1

请问内镜下肛乳头切除术怎么编码？ 

建议编码至：49.31内镜下肛门病损切除术，45.43内镜下结肠黏膜切除术(EMR)  解析：操作记录摘要 退镜距肛门约30cm降结肠见一直径约13cm广基息肉，表面无充血水肿，予1:10000肾上腺素盐水注入粘膜下，再予高频电加圈套器电切，残蒂发白，钛夹夹闭创面，无出血。息肉回收。退镜发现肛门明显肛乳头肥大，给予镜下切除肛乳头息肉。余所见乙状结肠、直肠粘膜无充血，水肿，血管网清晰。

编码索引：切除术-肛门乳头--内镜的49.31；切除术-病损（局部的）-结肠--内镜的NEC 45.43。

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