成人烟雾病患者颅内外血运重建术后早期神经系统并发症的危险因素

本文原载于《中华麻醉学杂志》2021年第8期

烟雾病是一种病因不明的、以双侧颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发颅底异常血管网形成的一种脑血管疾病，外科颅内外血运重建术是其主要治疗方法[1]。围术期手术麻醉对患者颅内血流动力学的影响会导致部分患者术后出现新的神经系统并发症，影响患者远期预后[2]，预防此类并发症的发生至关重要。术前急性梗塞和脑血管储备不足是术后新发神经系统并发症的独立危险因素[3]。而与麻醉相关的危险因素尚不清楚，本研究拟筛选成人烟雾病患者颅内外血运重建术后早期神经系统并发症的危险因素，为临床麻醉提供参考。

资料与方法

本研究获河南省人民医院伦理委员会批准[批准号：(2019)伦理第(81)号]。收集2017年1月至2019年6月确诊烟雾病行颅内外血运重建术患者的资料。纳入标准：(1)术前脑血管造影或磁共振脑血管造影确诊为烟雾病；(2)手术名称为颅内外血管搭桥术+颞肌贴敷术+硬脑膜翻转术或颞肌贴敷术+硬脑膜翻转术；(3)年龄18~65岁，性别不限；(4)ASA分级Ⅱ或Ⅲ级；(5)为同一外科治疗组进行手术。排除标准：(1)DSA或者MRA明确合并其他脑血管疾病；(2)术前合并房颤或者卵圆孔未闭；(3)病历资料不完整。

利用麻醉信息系统，通过查询患者住院期间的病历资料、麻醉记录单、麻醉后观察室(PACU)记录单收集患者相关资料。收集患者年龄、性别、术前临床症状、既往高血压病史、糖尿病病史、冠心病病史、麻醉方式、手术方式、麻醉时间、手术开始时间、手术时间、术中尿量、术中使用血管活性药次数、PACU停留时间。术前临床表现分为缺血性、出血性和其他，其中缺血性表现包含脑梗塞、短暂脑缺血发作；出血性表现是以脑出血为主要临床症状，其他包含头晕、头痛、癫痫等症状。术中血管活性药物使用次数指静脉注射血管活性药物次数，无论缩血管药物或扩血管药物，持续泵入不记入给药次数。

所有患者入室后常规心电监护，局麻下行桡动脉穿刺置管，监测患者有创动脉血压。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg、依托咪酯0.2~0.3 mg/kg，气管插管后行机械通气，部分患者0.5%罗哌卡因行术侧头皮神经阻滞。麻醉维持：吸入七氟烷，静脉输注丙泊酚和瑞芬太尼，间断给予顺式阿曲库铵维持肌松；持续静脉泵注或间断静脉注射血管活性药，维持术中血压不低于基础值且升高幅度不超过基础值20%。

PACU出室标准：(1)Steward苏醒评分>4分；(2)循环功能稳定30 min以上；(3)术前神经功能正常者意识恢复，神志清楚，能配合完成指定性动作，术后未出现新的神经功能缺陷，如有发现新的神经功能缺陷，与外科医生沟通。

根据患者是否发生术后早期神经系统并发症，分为术后早期神经系统并发症组和未发生术后早期神经系统并发症组。术后早期神经系统并发症的定义为[4]：(1)缺血相关：术后14 d内若临床上出现明显的神经功能缺损，影像学证实为新发脑梗塞或TIA。(2)高灌注综合征：术后14 d内临床表现为局灶性癫痫，意识水平可逆性恶化并伴有行为或言语异常，或CT显示颅内出血，CT或MRI没有明确的新的梗死。

采用SPSS 23.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，logistic回归分析法筛选术后早期神经系统并发症的危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。

结　果

本研究共纳入行颅内外血运重建术烟雾病患者605例，其中53例合并颅内动脉瘤，42例患者临床资料缺损。最终纳入510例，其中男性249例，女性261例；年龄(46±10)岁；术后早期神经系统并发症发生率为9.0%。

与未发生术后早期神经系统并发症组相比，术后早期神经系统并发症组术前缺血、术中血管活性药物使用>3次和PACU停留时间>90 min比率差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1

发生术后早期神经系统并发症的单因素分析

变量

因素

术后早期神经系统并发症组(n＝46)

未发生术后早期神经系统并发症组(n＝464)

P值

注：aGA：全身麻醉　bGA+SB：全身麻醉+头皮神经阻滞　c联合血运重建术是指颅内外血管搭桥术+颞肌贴敷术+硬脑膜翻转术　d间接血运重建术是指颞肌贴敷术+硬脑膜翻转术

多因素logistic回归分析结果显示：术前缺血、术中血管活性药物使用>3次和PACU停留时间>90 min是术后早期神经系统并发症发生的危险因素(P<0.05)，见表2。

表2

logistic回归分析发生术后早期神经系统并发症的危险因素

变量

B值

标准误

Wald值

P值

OR值

OR值的95%CI

讨　论

考虑到手术和麻醉的时间进程，术后早期并发症被认为与手术和麻醉有密切关系，行颅内外血运重建术的烟雾病患者术后早期神经系统并发症影响患者的短期和长期预后[5]。研究显示，行颅内外血运重建术的烟雾病患者术后早期神经系统并发症的发生率为5.5%~49.0%[2,3,4,5]。本研究术后早期神经系统并发症发生率为9.0%。

烟雾病患者术前临床症状为缺血表现是颅内外血运重建术后早期神经系统并发症的独立危险因素[3,4]，本研究也证实了这一点，提示在临床麻醉中对该类患者需要优化麻醉方案，保证围术期脑灌注。

本研究结果表明，术中应用血管活性药>3次是术后早期神经系统并发症的危险因素。烟雾病患者手术麻醉中，常单次给予或泵注血管活性药维持血压平稳。在本研究中，常用的升压药物有麻黄碱、多巴胺、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、甲氧明；降压药物有尼卡地平、艾司洛尔。考虑到血管活性药的多次推注和术中患者血流动力学的波动密切相关。本研究用血管活性药推注>3次反映术中血压波动情况。研究显示，术中血压波动是术后早期脑卒中的危险因素[5]，观点支持本研究。

本研究中，PACU停留时间>90 min是术后早期神经系统并发症发生的危险因素，原因可能是PACU停留时间长的患者可能已经出现了神经系统并发症。在临床工作中，对这类PACU停留时间延长的患者早做神经系统相关检查及评估，早发现，早处理，减轻神经系统并发症对患者预后带来的不利影响。

本研究纳入手术开始时间，结果显示，16：00以后开始手术与术后早期神经系统并发症的发生无差异，与既往研究中16：00后开始的手术术后并发症的发生风险增加不同[6]，可能与实施此类手术医生经验不同有关。

全凭静脉麻醉和静吸复合麻醉均能维持行颅内外血运重建术烟雾病患者的脑氧供需平衡[7,8]。本研究中是否发生术后早期神经系统并发症，全身麻醉和全身麻醉联合头皮神经阻滞麻醉方式无差异，推测麻醉方式不影响术后早期神经系统并发症的发生。

本研究是回顾性、单中心研究，麻醉记录单未能收集部分数据，其中包括PETCO2。PETCO2对脑血管的影响也可能是术后早期神经系统并发症的危险因素，尽管有研究指出是否发生术后早期神经系统并发症，术中PETCO2无差异[9]，有待进一步研究。

综上所述，术前缺血、术中应用血管活性药>3次和PACU停留时间>90 min是烟雾病行颅内外血运重建术患者发生术后早期神经系统并发症的危险因素。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

略

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