临床研究|小剂量艾司氯胺酮复合舒芬太尼术后镇痛对老年患者髋关节置换术后早期认知功能的影响

本文由“临床麻醉学杂志"授权转载  

小剂量艾司氯胺酮复合舒芬太尼术后镇痛对老年患者髋关节置换术后早期认知功能的影响

李华 张卓亮 段陈夏 杨昌建 王卉 魏磊

南京医科大学附属苏州医院麻醉科

通信作者：魏磊

【摘要】
目的 
观察小剂量艾司氯胺酮复合舒芬太尼对老年髋关节置换患者术后疼痛及早期认知功能的影响。方法 选择择期在腰-硬联合麻醉下行全髋关节置换术老年患者60例，男34例，女26例，年龄65～80岁，BMI 18.6～27.5 kg/m2，ASA Ⅱ或Ⅲ级。采用随机数字表法将患者分为两组：舒芬太尼静脉自控镇痛组（对照组）和艾司氯胺酮复合舒芬太尼静脉自控镇痛组（观察组），每组30例。对照组镇痛配方为舒芬太尼1.5 μg/kg+格拉司琼6 mg；观察组镇痛配方为艾司氯胺酮0.2 mg/kg+舒芬太尼1.3 μg/kg+格拉司琼6 mg。记录术后6、12、24、48、72 h的静息和活动时VAS疼痛评分。分别于术前1 d、术后24和72 h抽取静脉血3 ml，采用双抗夹心ELISA法检测血清TNF-α和IL-6浓度。记录术前1 d、术后3、7 d的MoCA评分，并统计术后7 d POCD的发生情况。结果 观察组术后6、12、24、48、72 h活动时VAS疼痛评分及术后48、72 h时静息时VAS疼痛评分明显低于对照组（P<0.05），术后24、72 h的TNF-α、IL-6浓度明显低于对照组（P<0.05），术后3 d MoCA评分明显高于对照组（P<0.05）。观察组术后7 d有3例（10%）发生POCD，明显少于对照组的11例（37%）（P<0.05）。结论 在老年患者髋关节置换术后采用小剂量艾司氯胺酮复合舒芬太尼镇痛，可以有效抑制炎性介质的释放，明显减轻患者术后疼痛，改善术后早期认知功能。

【关键词】艾司氯胺酮；患者自控静脉镇痛；人工髋关节置换术；术后认知功能障碍

股骨头缺血性坏死、股骨颈骨折等疾病好发于老年患者，全髋关节置换术（total hip arthroplasty， THA）是目前首选的治疗方法，但手术麻醉创伤及术后疼痛可能导致患者出现术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction， POCD）等并发症。POCD指术后患者出现的记忆力、抽象思维、定向力障碍同时伴有社会活动能力的减退，严重影响患者治疗的依从性，患者出院延迟［1-3］。亚麻醉剂量氯胺酮能够降低POCD的发生率［4-5］。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋结构，药理作用相似，但安全性更高，不良反应更少［6］。王秀红[7]研究表明亚麻醉剂量艾司氯胺酮可以通过抑制炎性通路及小胶质细胞增生来改善认知功能，但其临床使用的相关研究仍然较少。因此本研究拟通过观察小剂量艾司氯胺酮联合患者自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia, PCIA）对老年患者THA术后疼痛及早期认知功能的影响，为临床麻醉提供参考。

资料与方法

一般资料  本研究经医院伦理委员会批准（K2020056K01），患者或家属签署知情同意书。选择2020年8月至2022年1月择期在腰-硬联合麻醉下行THA老年患者，性别不限，年龄65～80岁，BMI 18.6~27.5 kg/m2，ASA Ⅱ或Ⅲ级。排除标准：存在凝血功能异常，穿刺部位感染，对局麻药或全麻药过敏，血流动力学不稳定，术前存在认知功能障碍，中枢神经或精神系统疾病，无法配合。

麻醉方法  患者均未使用术前用药，常规禁食8 h，禁饮4 h。入室后开放外周静脉通道，常规监测HR、BP、ECG和SpO2。患者均采用腰-硬联合麻醉，取左侧卧位，选取L3-4间隙行腰-硬联合穿刺，蛛网膜下腔给予0.5%罗哌卡因2.0～2.5 ml，硬膜外头侧置管4 cm。平卧后给予1%利多卡因3 ml试验量，维持麻醉平面在T8—T10，术中根据患者痛觉恢复情况，硬膜外间断追加0.375%罗哌卡因4～5 ml。手术结束前30 min停止硬膜外给药。术中当患者HR<50次/分时，静脉注射阿托品0.25～0.50 mg；当BP降低幅度大于基础值的20%时，给予麻黄碱3～5 mg。

分组与处理  按随机数字表法分为两组：舒芬太尼静脉自控镇痛组（对照组）和艾司氯胺酮复合舒芬太尼静脉自控镇痛组（观察组）。两组患者术后均采用PCIA进行镇痛，对照组镇痛配方为舒芬太尼1.5 μg/kg+格拉司琼6 mg；观察组镇痛配方为艾司氯胺酮0.2 mg/kg+舒芬太尼1.3 μg/kg+格拉司琼6 mg，均用生理盐水配至100 ml，背景剂量为2 ml/h，PCA 2 ml，锁定时间15 min。

观察指标  记录术后6、12、24、48、72 h的静息和活动时VAS疼痛评分。记录PCIA有效按压次数。分别于术前1 d、术后24 和72 h抽取静脉血3 ml，所有血标本离心分离血清后，在-80 ℃冷冻下保存待测。采用双抗夹心ELISA法检测患者血清TNF-α和IL-6浓度。采用蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment， MoCA）于术前1 d、术后3、7 d进行认知功能评分，并采用Z值诊断POCD［8］。

统计分析  根据既往文献［9］报道，使用氯胺酮的患者术后7 d POCD发生率为10%，未使用氯胺酮患者POCD发生率为40%，设α=0.05（双侧），1-β=0.90，按照1∶1平行分组，两组样本量各为30例。假设研究对象的失访率为10%，则每组需纳入33例。

采用SPSS 26.0进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用成组t检验。计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

本研究初始纳入患者66例，其中因术中改为全身麻醉退出3例，术后拒绝接受评估3例，最终共纳入患者60例，每组30例。两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级、手术时间差异无统计学意义（表1）。

术后48、72 h观察组静息时VAS疼痛评分明显低于对照组，术后6、12、24、48、72 h活动时VAS疼痛评分明显低于对照组（P<0.05）（表2）。

观察组PCIA有效按压次数为（2.7±0.6）次，对照组PCIA有效按压次数为（4.4±0.9）次，观察组PCIA有效按压次数明显少于对照组（P<0.05）。

与术前1 d比较，术后3 d两组TNF-α和IL-6浓度明显升高（P<0.05）。术后3 d观察组TNF-α和IL-6浓度明显低于对照组（P<0.05）（表3）。

与术前1 d比较，术后3 d两组MoCA评分明显降低（P<0.05）。术后3 d观察组MoCA评分明显高于对照组（P<0.05）（表4）。观察组术后7 d有3例（10%）发生POCD，明显少于对照组的11例（37%）（P<0.05）。

讨论

亚麻醉剂量氯胺酮可以降低患者术后POCD的发生率，其机制可能与提高与学习记忆密切相关的神经递质多巴胺的合成及转运以及减轻炎症反应相关［10-11］。研究表明小剂量的艾司氯胺酮可减少炎性因子的释放，改善神经的认知功能［7，12］。考虑到老年患者代谢能力下降，本研究参照文献［12］并结合预试验采用亚麻醉剂量的艾司氯胺酮0.2 mg/kg复合舒芬太尼术后镇痛。本研究结果显示，患者术后3 d的MoCA评分均明显低于术前1 d，表明老年髋关节手术创伤可能损伤患者认知功能。采用单纯舒芬太尼镇痛患者术后7 d的POCD发生率高达36.6%，采用亚麻醉剂量的艾司氯胺酮复合较低浓度舒芬太尼的患者，术后7 d的POCD发生率明显降低，与侯婷婷等[12]研究一致。

POCD的发病机制尚未明确，多数观点认为其与中枢神经系统炎症、氧化应激、神经突触功能受损、神经递质改变等密切相关，中枢系统炎症反应在POCD的发病过程中起着重要作用［13-14］。年龄［13］和手术应激［15］是诱发POCD的危险因素。随着老龄化社会的加剧，需要手术的老年患者日益增多，高龄患者POCD的发生率可高达40%［16-17］，手术和麻醉应激可以引起全身性的炎症反应，促进TNF-α、IL-6、IL-p1β等炎性因子的释放，通过血脑屏障引起中枢系统的炎性反应，导致神经元或神经突触的功能异常，最终导致POCD发生［18］。

手术创伤等相关伤害刺激可以导致TNF-α、IL-6等炎性因子的大量释放，一方面引发外周组织与中枢神经伤害性感受器致敏，降低患者疼痛阈值，对伤害性刺激反应增强，致使患者机体感受到剧烈疼痛［19］；另一方面作为起始因子的TNF-α、IL-6通过促进其他细胞因子的释放加重神经炎症从而导致患者出现认知功能障碍［20-21］。本研究显示，手术创伤应激导致患者体内TNF-α、IL-6水平在术后24、72 h时明显升高，但采用小剂量艾司氯胺酮复合舒芬太尼多模式镇痛患者该阶段炎性因子水平明显低于舒芬太尼镇痛患者，表明舒芬太尼复合小剂量艾司氯胺酮术后镇痛可以降低患者术后POCD的发生率，这可能与其抑制TNF-α、IL-6等炎性介质引起的炎症级联反应有关。采用小剂量艾司氯胺酮复合舒芬太尼多模式镇痛患者术后各时间点活动时VAS疼痛评分，术后24、48 h静息时VAS疼痛评分及PICA有效按压次数均低于单纯舒芬太尼镇痛患者，显示采用小剂量艾司氯胺酮复合舒芬太尼多模式镇痛的效果更加确切，有助于患者早期康复。

本研究的不足之处：首先，研究样本量较小，POCD筛选诊断方法较多，需要更大的样本量及更多的研究进行验证。其次，小剂量艾司氯胺酮复合舒芬太尼镇痛的剂量方案单一，使用的最佳剂量方案有待进一步探讨。最后，神经炎症与POCD相关机制极为复杂，本研究仅从艾司氯胺酮的抗炎作用进行影响术后认知功能的研究，需要进行更深入的研究。

综上所述，对于老年THA，术后采用小剂量艾司氯胺酮复合舒芬太尼多模式镇痛方式，可以有效抑制炎性介质的释放，明显减轻患者术后疼痛，改善患者的术后认知功能，促进患者早期下床活动，加速患者康复。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2022.09.008

END

编辑|张文娟

审核|张伟

编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

打赏