心脏淀粉样变患者中QRS低电压的临床相关性和预后价值

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研究背景

QRS低电压(LQRSV)是心脏淀粉样变（CA）患者常见的心电图特征，该研究旨在明确LQRSV与CA的临床表现、超声心动图参数的相关性，及LQRSV的预后价值。现对该研究进行解读。

CA的诊断依赖于侵入性或非侵入性标准，旨在显示心肌内的淀粉样纤维沉积。12导联心电图虽未纳入诊断标准，但通过显示房室传导障碍、假性心肌梗死和 LQRSV等危险信号，可以提高对CA的临床怀疑。

如果CA患者存在LQRSV，特别是在肢体导联，结合超声心动图显示QRS电压与左心室厚度不成比例需高度怀疑CA。LQRSV见于60%的CA患者，更常见于AL-CA患者。目前，LQRSV在AL-CA和ATTR-CA中的潜在结构相关性及预后意义有待明确。

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研究方法

该研究是一项多中心回顾性观察性临床研究。纳入2017年1月1日至2020年12月31日期间，在参与中心确诊为AL-CA或ATTR-CA的连续患者共411例 (n=120 AL-CA, n=291 ATTR-CA)。记录的临床数据包括生物标志物，心电图参数，超声心动图参数，核医学参数，正在进行的治疗。终点事件是心血管死亡。从第一次心脏评估日(基线)起，对患者进行随访，至 2021年10月31日研究结束。

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研究结果

3.1基线

411例CA患者中有169例(41%)出现LQRSV。120例AL-CA患者中有 66例(55%)出现LQRSV，291例ATTR-CA患者 中有103例(35%)出现LQRSV (P<0.001)。ATTR-CA患者的肢体电压质量比和总电压质量比与AL-CA患者相比较低，但差异均无统计学意义(0.19vs0.21，p=0.24；0.64vs0.70，p=0.058)。

3.2 心脏淀粉样变患者QRS低电压的临床预测因素

在AL-CA患者中，LQRSV多见于年龄较小(p=0.046)、NYHAIII级(p<0.001)、前壁假性心肌梗死(p<0.001)、NT-proBNP/BNP值较高(p=0.009)、舒张期后壁厚度（PWTd）较大(p=0.036)、舒张期室间隔厚度（IVSd）较大(p=0.019)、相对室壁厚度（RWT）较大(p<0.001)、左室舒张功能（LVEF）较低(p<0.001)和三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）较低 (p=0.037)的患者。在ATTR-CA患者中，LQRSV在NAC分期为1(p=0.048)的患者中较少见，在心房颤动(p=0.013)、前壁假性心肌梗死 (p=0.015)、左室质量较低(p=0.029)、心包积液(p=0.005)和三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）较低 (p=0.005) 的患者中较常见。

广义线性模型（GLM）分析结果显示，LQRSV在AL-CA患者中，与年龄低、NYHA分级较高和利钠肽水平较高独立相关；在ATTR-CA患者中，与心包积液和三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）独立相关（Table 2）。

3.3 预后

中位随访时间为33个月(四分位数范围21-46)，411例患者中有61例(15%)死于心血管疾病，其中AL组33例(28%，其中LQRSV患者25例)，ATTR组28例(10%，其中LQRSV患者16例)。ATTR v和ATTR wt患者之间的心血管疾病死亡率没有显著差异(log rank p=0.728)。

Supplementary Table 2显示了QRS电压和电压质量比等多种测量方法在预测心血管疾病死亡率方面的能力和最佳截断值。

3.3.1 生存概率

生存曲线显示，40个月时，在AL-CA中，非LQRSV组的存活率约为90%，LQRSV组的存活率为60% (log rank p=0.003) (Figure 1A)，得到了包括心血管疾病死亡率和全因死亡率的竞争风险模型的证实(Fine & Gray HR 3.14, 95% CI 1.46 - 6.75, p= 0.003) (Supplementary Figure 4A)；在ATTR-CA中，非LQRSV组的存活率约为95%，LQRSV组的存活率为80% (log rank p=0.009)(Figure 1B)，得到了包括心血管疾病死亡率和全因死亡率的竞争风险模型的证实(Fine & Gray HR 2.66, 95% CI 1.27 - 5.56, p= 0.010)(Supplementary Figure 4B)。

Figure 1

Supplementary Figure 4

3.3.2 COX单变量回归分析

COX单变量回归分析显示，在AL-CA中，LQRSV与心血管病死率显著相关(HR 3.14；95%CI 1.41-6.98，p=0.005)，在包含所有非零系数变量的惩罚COX比例风险模型中仍然如此(HR1.76，95%CI2.41-10.18，p=0.031) (Table 3)。COX单变量回归分析显示，在ATTR-CA中，LQRSV与心血管病死率显著相关(HR2.61；95%CI1.23-5.52，p=0.012)，在包含所有非零系数变量的惩罚COX比例风险模型中仍然如此(HR2.64，95%CI1.82-20.17，p=0.005) (Table 3)。

3.3.3 Kaplan-Meier分析

Kaplan-Meier分析显示，ATTR队列按NAC分期分层（Figure 2A），36个月时，I期患者存活率为99%，II期患者存活率为85%，III期患者存活率为67%(P<0.001)。该模型的时间依赖性AUC为0.83(95%CI为0.77~0.89)。将LQRSV加入NAC分期系统(Figure 2B)，发现II期和II期+LQRSV(p=0.032)之间的生存概率有显著差异，而I期和I期+LQRSV(p=0.15)、III期和III期+LQRSV(p=0.62)之间的生存概率没有显著差异。包括心血管疾病死亡率和全因死亡率的竞争风险模型如Supplementary Figure 5B所示。

Figure 2

Supplementary Figure 5

3.3.4 ROC曲线分析

ROC曲线分析显示，将LQRSV加入NAC分期系统后，与时间相关的AUC值为0.87(95%可信区间为0.81-0.93)，进一步提高了预测心血管病死率的准确性(adjusted Blanche’s p <0.001) (NRI 0.24) (Figure 3)。

Figure 3

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研究结论

首先，LQRSV是CA的共同的特征(41%)，在AL-CA中(55%)发生率显著高于在ATTR-CA中(35%)。其次，LQRSV多见于左室壁增厚和右室功能不全的年轻AL-CA患者，多见于房颤、心包积液、左室质量降低和右室功能不全的ATTR-CA患者。最后，LQRSV是CA心血管疾病死亡的独立预测因子，在ATTR-CA患者中，LQRSV与NAC分期系统相结合，为心血管病死率提供了更高的预测准确性，特别是对于NAC II期的患者。

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点评

LQRSV是CA常见的心电模式，LQRSV结合超声心动图显示左室壁增厚需高度怀疑CA。该研究显示，LQRSV在AL-CA亚型中比在ATTR-CA亚型中更常见，可能提示了不同的病理生理机制，未来需要对LQRSV的机制进行进一步研究。在AL-CA和ATTR-CA中，LQRSV反映了疾病的晚期，同时是心血管疾病死亡的独立预测因子。在ATTR-CA患者中，LQRSV与NAC分期系统相结合，对于NAC II期患者的心血管死亡率有更高的预测价值。未来有必要进行更大规模的研究，纳入心脏生物标志物及其他有关指标，以了解LQRSV与心脏生物标志物及其他有关指标比较或整合时的意义。

【文献来源】

1.Cipriani A, De Michieli L, Porcari A, Licchelli L, Sinigiani G, Tini G, Zampieri M, Sessarego E, Argirò A, Fumagalli C, De Gaspari M, Licordari R, Russo D, Di Bella G, Perfetto F, Autore C, Musumeci B, Canepa M, Merlo M, Sinagra G, Gregori D, Iliceto S, Marra MP, Cappelli F, Rapezzi C, Low QRS Voltages in Cardiac Amyloidosis: Clinical Correlates and Prognostic Value, JACC CardioOncology (2022), doi: https://doi.org/10.1016/j.jaccao.2022.08.007.

图文设计：三度医学 Gin

排版编辑：三度医学 Qian

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