心血管植入型电子器械

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一、发展史

• 1958 – 完全植入式起搏器

• 1962 – P波同步起搏

• 1964 – 按需起搏器

• 1969 – AV顺序起搏

• 1978 – 频率调节

• 1980 – DDD起搏

• 1995 – AutoCapture™ 起搏系统

二、心脏激动正常传导顺序

三、起搏器

（1）起搏器适应症

有症状的心动过缓（起源于窦房结疾病）

有症状的心动过缓（起源于房室结疾病）

长QT综合征

肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)

扩张型心肌病(DCM)

（2）起搏器的组成

（3）分类

具有双心室(BiV)抗心动过缓起搏器功能的除颤器系统=CRT-D

（4）不同类型起搏器常见的起搏模式

（5）DDDR模式举例

（6）起搏器程序

心室起搏管理（Managed Ventricular Pacing，MVP）是美敦力公司开发研制的一种起搏器程序，它能提供功能性AAI（R）起搏，同时又具有心室检测功能，在发生暂时或永久性房室传导阻滞时转化为DDD（R）起搏。其目的是减少右心室起搏，同时又能保证心室起搏安全。

MVP= AAI（R）⇆ DDD（R）

MVP的算法包括两部分，即AAI（R）→DDD（R）的模式转换，及DDD（R）→AAI（R）的模式转换。

（7）AAI（R）→DDD（R）的模式转换

如果最近4个AA间期中有2个无传导的VS事件，则起搏模式由AAI（R）转换成DDD（R）。

在AAI（R）模式时，当出现间歇性或暂时性丧失房室传导时，起搏器会发放心室备用脉冲。其发放的时机是在预定的心房起搏后80ms时。

（8）DDD（R）→AAI（R）的模式转换

在转变的DDD（R）模式下，每1min、2min、4min、8min......16h临时性应用AAI（R）模式去检测一个AA间期中有无传导的VS事件。如果通过传导检查发现存在VS，起搏模式即可从DDD（R）转为AAI（R），即所谓1跳转换。

以上算法可以看出，AAI（R）→DDD（R）过程中，需要在4个AA间期中有2个无传导的VS事件，而DDD（R）→AAI（R）过程中，只要检测到1个传导的VS事件，显示了该功能尽力维持AAI（R）模式，尽量减少右心室起搏的倾向。

（9）MVP的疗效

MVP能安全地鼓励自身房室传导，减少不必要的右心室起搏。开启MVP功能与普通DDD（R）模式下的心室起搏比例为1.6%：89.3%。与其他减少右室起搏的程序对比，发现Search **功能使VP<40%，Search **+功能使VP<20%，而MVP功能使VP<50%，明显减少右心室起搏比例。

（10）起搏器对磁体的反应

没有心率响应的非同步起搏，使用85-100次/分的参数在可能达不到最佳效果。(除Biotronik起搏器外，非同步起搏是最常见的行为。）由Biotronik、Boston Scientific, and St.Jude Medical生产的所有起搏器都具有可编程磁体反应。

意想不到的反应(例如，Medtronic的VOO起搏或Biotronik双腔起搏器的VDD起搏)，表明起搏器可被选择性更换，应立即检测起搏器。

没有明显的效率或节律变化。

磁体模式通过编程永久禁用(Biotronik、Boston Science、St.Jude Medical)或暂停(Medtronic)。

对已起搏的患者进行程序性心率起搏(许多老式起搏器)

起搏心率接近当前心率时监测设置不正确(启动起搏信号过滤)

无磁性传感器(美敦力Micra无线起搏器，一些1985年前的Cordis、Telectronics型号)

短暂(10–100 BPM)非同步起搏，然后返回程序设定值(大多数Biotronik和Intermedics起搏器)

连续或短暂起搏丧失

起搏输出安全程度不足，心肌未去极化

起搏器进入诊断性“阈值测试模式”（一些Intermedics，Medtronic，St. Jude的医疗器械，取决于型号和程序）

四、麻醉前起搏装置(起搏器、ICD)评估

确定初次放置装置的指征和日期

确定导联的数量和类型

确定起搏器最后的测试日期和电池状态

获取起搏器的事件日志(如果有)

获取目前起搏器的程序信息(检查装置)

确保起搏器具有足够安全余地将起搏放电转化为的机械收缩

确保启用磁体检测

确定起搏模式是否应重新编程

起搏器可能需要重新编程的情况

任何带有心率响应的装置

特殊的起搏适应症(肥厚性梗阻性心肌病[HOCM]，扩张性心肌病[DCM]，儿科患者)

起搏依赖型患者

胸部或腹部大手术

特殊操作

植入式起搏器患者的特殊操作

碎石术。注意保护起搏器，并且可能的话，不要设置心房起搏模式。

经尿道电切术和宫腔镜检查。调整起搏器程序设置后，使用单极电完成外科手术。

MRI。几家公司为经静脉起搏器（TVPMs）(美国境内外)以及经静脉植入式心律转复除颤器(TV-ICDs) (仅美国境外)贴上了MRI条件标签。对任何有心脏植入式电子设备(CIED)的患者进行核磁共振检查，都需要能够理解节律和立即进行CIED重新编程的专业人员，以及能够从磁共振设备内部提供心电图和脉搏血氧计体积描记监测的监测设备。患者选择有限，大多数中心目前拒绝植入起搏依赖的ICDs患者进行MRI检查。

电休克疗法。这种治疗可能需要非同步(无感觉)起搏模式。

神经刺激器测试和治疗。据报道，经皮神经电刺激(TENS)以及神经肌肉和竖脊肌电刺激的不适当检测，如室性心动过速或室颤。

MRI标签

漂浮电极：右心室起搏主要有两个部分：右室心尖部起搏和右室流出道起搏。根据记录心内电位或起搏QRS形态定位。

各种经静脉的起搏导线

经食管起搏

植入式心律转复器的适应症

预防性应用于以下患者:

EF小于等于30%伴NYHA I级，或EF小于等于35%伴NYHA II/III级，存活时间大于等于40天的缺血性心肌病

EF小于等于35%伴NYHA II/III级的非缺血性心肌病

室颤或不可逆的室性心动过速

EF小于等于40%，可在电生理检查中诱发的非持续性室速(NSVT)的缺血性心肌病，

Brugada综合征(右束支传导阻滞，S-T抬高V1–V3)

致心律失常性右心室发育不良

长QT综合征

肥厚性心肌病

浸润性心肌病

具有双心室(BiV)抗心动过缓起搏器功能的除颤器系统=CRT-D

要点

五、术前要点

1.明确心血管植入型电子器械(CIED)的类型(如经静脉植入式起搏器、心内起搏器、经静脉植入型心律转复除颤器、皮下植入型心律转复除颤器)和起搏器的制造商。 2.与患者的CIED医生或诊所取得联系，以获得CIED记录和围术期医嘱(心脏节律协会[HRS])。手术前，让主管医师检测CIED (美国麻醉学家协会[ASA])。 3.从CIED诊所(HRS)或术前问询(ASA)获得适当的记录。确保该设备能够适当地为心脏起搏。 4.当患者计划进行大手术或手术范围处于起搏器25厘米范围内时，可考虑在择期更换CIED时更换其位置。 5.确定患者的基础心率、节律和起搏依赖性，以确定是否需要非同步或外部备用的起搏支持。 6.如果计划使用磁体，则确保磁体行为(起搏模式、频率、房室延迟、电击治疗暂停)适合患者。 7.考虑关闭分钟通气和其他速率响应程序(如果有)。 8.如果存在，请考虑关闭速率增强程序。 9.考虑增加起搏频率，以改善大手术时组织氧供。 10.如果可能存在电磁干扰或在胸腔内放入中心静脉导管的导丝，则考虑为依赖起搏的患者进行非同步起搏（DOO/VOO），并暂停任何植入式心律转复除颤器(ICD)患者的抗心动过速治疗。磁体的应用可能是有效的，尽管磁体的使用与不适当的ICD放电有关。磁体应用永远不会在任何类型的ICD中创建非同步起搏。

术中注意事项

1.用脉搏血氧仪或动脉波形监测心率/外周脉搏。 2.考虑禁用心电监护仪上的“滤波器”。如果分钟通气量传感器处于激活状态，请确保禁用呼吸频率监测。 3.要求外科医生避免使用单极电刀(ESU)，或将ESU脉冲间隔至少2秒限制在4秒以内。尽可能使用双极电刀ESU（或超声刀）；否则单极电刀(ESU) “电切模式”比“混合模式”或“电凝模式”更好。 4.ESU电极贴片要以防止电流穿过起搏器-心脏电路的方式放置，即使电极必须放在前臂远端，导线上必须覆盖无菌纱布。 5.如果ESU导致心室过度敏感，导致起搏停止或心房过度敏感，导致不适当的高频率心室起搏，则应限制停搏周期，重新放置电极贴片，或在起搏器上放置磁体(不适用于任何ICD)。 6.可能需要临时起搏，并应考虑CIED失效的可能性。 7.考虑在长QT综合征患者中避免使用七氟醚、异氟醚或地氟醚。

术后要点

术后由主管部门对CIED进行调整。一些心率增强程序可以重新启动，并应确定最佳心率和起搏参数。ICD患者必须接受监护，直到其恢复抗心动过速治疗。

Cardiovascular implantable electronic devices 

MARC A. ROZNER, PhD,MD